| Bewilligung von Leistungen durch die Gesetzliche Krankenversicherung
Gemäß dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016 (Kurzzusammenfassung siehe unten) gilt eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung dann als genehmigt, wenn die Krankenkasse den Antrag nicht innerhalb von drei Wochen (bzw. innerhalb von fünf Wochen, wenn ein Gutachten eingeholt werden muss) abgelehnt hat.
Damit die Fünf-Wochen-Frist gilt, genügt es nicht, dass die Krankenkasse dem*der Antragsteller*in lediglich mitteilt, dass sie beabsichtigt, ein Gutachten einzuholen. Vielmehr muss die Krankenkasse schriftlich darauf hinweisen, dass sie dies beabsichtigt und dadurch die Drei-Wochen-Frist nicht eingehalten werden kann. Außerdem muss begründet werden, warum ein Gutachten eingeholt werden soll.
Die Begutachtung von Leistungsfragen ist ausschließlich eine Aufgabe des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Diese Aufgabe kann nicht an andere Gutachterdienste, berufsständige Selbstverwaltungskörperschaften oder einzelnen Gutachter*innen übertragen werden.
Einer Genehmigung, die durch Verstreichen der Entscheidungsfrist zustande gekommen ist, kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer Genehmigung, die innerhalb der Entscheidungsfrist erteilt wird. Das heißt, dass es möglich sein muss, dass sie zurückgenommen werden kann.
Ein Rücknahmebescheid ist jedoch nur dann rechtskräftig, wenn die Krankenkasse darin begründet, dass sie keinen Ermessensspielraum hat, um die beantragte Leistung zu übernehmen.
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