246
Классификация внутрижелудочковых
кровоизлияний у новорожденных
в Международной статистической
классификации болезней
Мнение по проблеме
В.В. Власюк
DOI: 10.15690/vsp.v16i3.1736
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация
В статье представлена классификация внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), которая содержится в Меж ду-
народной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), 10-го пересмотра.
Систематизация ВЖК, выполненная более 30 лет назад, в настоящее время устарела. Обсуждаются противоречия,
имеющиеся в классификации ВЖК. Автором подчеркивается нейросонографическая основа настоящей классифика-
ции и предлагается ее морфологический вариант, который должен стать базовым как для нейровизуализации, так
и для клинической диагностики. На основании проведенного анализа высказано мнение исключать любые классифи-
кации ВЖК из МКБ нового пересмотра.
Ключевые слова: нозология, Международная статистическая классификация болезней, внутрижелудочковое крово-
излияние, новорожденные, нейровизуализация.
(Для цитирования: Власюк В. В. Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в Меж-
ду народной статистической классификации болезней.
Вопросы современной педиатрии. 2017; 16 (3): 246–248.
doi: 10.15690/vsp.v16i3.1736)
Classification of Intraventricular Hemorrhage in Newborns
in the International Statistical Classification of Diseases
Vasily V. Vlasyuk
S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russian Federation
The article presents the classification of intraventricular hemorrhages (IVH) contained in the International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems (ICD), the 10th revision. The classification of IVH developed over 30 years ago is now obsolete.
The contradictions discovered in the classification of IVH are considered. The neurosonographic basis of this classification is underlined
and its morphological variant is proposed, which should become the basic one for both neuroimaging and for all clinical diagnostics.
Based on the analysis, it was suggested to exclude any classification of IVC from the ICD of a new revision.
Key words: nosology, International Statistical Classification of Diseases, intraventricular hemorrhage, newborns, neuroimaging.
(
For citation: Vlasyuk Vasily V. Classification of Intraventricular Hemorrhage in Newborns in the International Statistical Classification of
Diseases.
Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2017; 16 (3): 246–248. doi: 10.15690/vsp.v16i3.1736)
Контактная информация:
Власюк Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, судебно-медицинский эксперт
кафедры судебной медицины
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6, тел.: +7 (812) 952-05-80, e-mail: vasily-vlasyuk@yandex.ru
Статья поступила: 29.01.2017 г., принята к печати: 26.06.2017 г.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ
Международная статистическая классификация бо-
лезней (МКБ) предназначена для целей статистики,
статистического учета всех существующих болезней
и патологических состояний организма во всех уголках
мира — мало- и высокоразвитых, причем позволяет
учитывать различный уровень диагностики. В МКБ фик-
сируются нозологические единицы, осложнения болез-
ней и различные патологические состояния. Например,
в Международной статистической классификации болез-
ней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пере-
смотра (МКБ-10; 1993) в рубрике «Дыхательное рас-
стройство у новорожденного [дистресс]» (Р.22) болезни
ряда подрубрик, таких как «Синдром дыхательных рас-
стройств у новорожденного» (Р.22.0), «Тяжелая асфиксия
при рождении» (Р21.0), «Врожденная пневмония неуточ-
ненная» (Р23.9), «Неонатальная аспирация мекония»
(P24.0), «Дыхательная недостаточность у новорожденно-
го» (P28.5), имеют схожую клиническую симптоматику.
При разных условиях обследования такие диагнозы
можно поставить одному и тому же пациенту. Нередко
более точная диагностика возможна только после все-
стороннего клинического и лабораторного исследова-
ния или аутопсии. При использовании МКБ важно,
чтобы случай заболевания
или смерти ребенка попал
в статистический учет. Достоверная причина заболе-
вания или смерти, точная нозология — это для орга-
нов статистики вопросы не первостепенной важности,
поскольку за качество диагностики отвечают клиници-
сты и патологоанатомы.
247
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИА
ТРИИ
/2017/ ТОМ 16/ № 3
Взаимодействие науки и практики формирует совре-
менную нозологию, а также классификации болезней,
которые составляют основу диагностики и лечения. Нозо-
логия, включающая раздел классификаций, — это резуль-
тат развития всей медицины, прежде всего науки. Тем
более что МКБ не предназначена для изложения клас-
сификаций болезней. И действительно: классификации
болезней по подавляющей части нозологических единиц
в МКБ-10 отсутствуют. Одно из исключений — нали-
чие классификации внутрижелудочковых кровоизлияний
(ВЖК) у плода и новорожденного. Ввиду высокого статуса
МКБ в мире многие исследователи считают такой же
авторитетной и данную в настоящее время, но противо-
речивую по многим позициям (см. ниже) рубрифика-
цию ВЖК, что может приносить вред мировой меди-
цине, поскольку неправильная схема ведет к ошибочной
диаг ностике, неверному учету патогенеза заболевания,
безос новательной оценке прогноза и т. д.
Классификация ВЖК в МКБ-10 имеет следующие
стадии болезни:
•
P52.0 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кро-
воизлияние, стадия 1, плода и новорожденного —
субэпендимальное кровоизлияние (без распростра-
нения в желудочек);
•
P52.1 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кро-
воизлияние, стадия 2, — субэпендимальное кровоиз-
лияние с распространением в желудочек;
•
P52.2 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кро-
воизлияние, стадии 3 и 4, — субэпендимальное кро-
воизлияние вместе с распространением в желудочек
и в вещество мозга.
В МКБ-10 имеется еще один код — «P52.3 Неуточ нен-
ное внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоиз-
лияние у плода и новорожденного», но он не относится
к классификации ВЖК и предназначен
для шифровки тех
случаев, когда причина ВЖК неизвестна или не связана
с субэпендимальным кровоизлиянием.
МКБ-10 была одобрена Всемирной ассамблеей здра-
воохранения в 1990 г., а в 1994 г. вступила в силу в стра-
нах-членах Всемирной организации здравоохранения [1].
Классификация ВЖК, отраженная в МКБ-10, разработа-
на на основе первых результатов ультразвуковых и ком-
пьютерно-томографических исследований мозга ново-
рожденных детей [1–3]. Поскольку ВЖК — это нозология,
основанная на морфологии (впервые описана патолого-
анатомами), должна существовать морфологическая или
клинико-морфологическая классификация заболевания.
Все клинические методы исследования, в том числе
лучевые, могут дать только приближенные к морфологии
результаты либо показатели, отражающие эту морфоло-
гию. Это не означает, что не должны существовать другие
классификации, отражающие те или иные изменения
при ВЖК, использующие различные классификационные
признаки, тем более прижизненные, но все они не долж-
ны противоречить тем фундаментальным положениям,
которые дает морфология или которые разработала
морфология. Стадии развития ВЖК относятся к фунда-
ментальным морфологическим знаниям, и специалисты
нейросонографии должны корректировать свои пред-
ставления с морфологическими данными. Клинический
патолог должен пользоваться своей морфологической,
а не нейросонографической классификацией ВЖК.
Многие авторы используют классификацию ВЖК
из МКБ-10 и не подвергают ее сомнениям. В то
же время
существуют иные классификации ВЖК. Так, А. И. Хазанов
[4] выделяет 3 стадии ВЖК:
1) кровоизлияние с прорывом крови в боковой желудо-
чек, но без значительного расширения;
2) кровоизлияние с прорывом крови в боковой желудо-
чек со значительным расширением желудочков;
3) кровоизлияние с прорывом крови в боковой желудо-
чек в сочетании с кровоизлиянием в перивентрику-
лярное белое вещество.
В других работах [5, 6] сообщается о герминаль-
ном матриксе внутрижелудочкового кровоизлияния,
посколь ку, как и в классификации МКБ-10, первая ста -
дия ВЖК ограничивается кровоизлиянием в зародыше-
вый матрикс. Некоторые специалисты в области нейро-
визуализационных методов исследования в своих клас-
сификациях учитывают количество излившейся крови
в желудочки мозга и размеры субэпендимального кро-
воизлияния [7]. А. С. Иова и соавт. [8] справедливо заме-
чают, что нейросонографическая классификация ВЖК,
кстати, во многом похожая на классификацию ВЖК
в МКБ-10, не учитывает кровоизлияния из сосудистых
сплетений боковых желудочков мозга. В настоящее вре-
мя существуют другие классификации ВЖК [9, 10], кото-
рыми пользуются клиницисты и патологи, и которые отли-
чаются от классификации в МКБ. МКБ во многих странах
рассматривается как наиболее разработанный общеми-
ровой перечень существующих болезней и нозологиче-
ских единиц, как важный источник знаний при изучении
заболеваний не только статистиками, но и врачами всех
специальностей. Международные классификации болез-
ней долго не устаревают, редко меняются,
поскольку
каждый пересмотр предполагает внесение новых на дату
рассмотрения данных с учетом старых достижений в раз-
витии нозологии. При этом учитывается уровень развития
здравоохранения в разных уголках мира с целью мак-
симально приблизить разработку к использованию как
в передовых, так и в странах с низким уровнем развития
медицины. Только такой подход обеспечит наиболее пол-
ный статистический охват заболеваний в мире. Однако
даже такая статистическая классификация требует посто-
янного пересмотра.
Вряд ли целесообразно включать в МКБ какие-либо
классификации стадий болезней, особенно тех из них,
которые еще недостаточно изучены. ВЖК как нозология
у новорожденных детей только недавно стала формиро-
ваться, поэтому нет никакой необходимости выделять
в статистической МКБ стадии ВЖК. В МКБ-10, например,
отсутствуют стадии при пневмонии, инсульте, инфар-
кте миокарда, гастрите, гепатите и других известных
болезнях, тогда какой смысл в выделении таких стадий
при ВЖК у новорожденных? Чем обусловлена подоб-
ная избирательность подхода к болезням? Возможно,
в каких-то единичных случаях имеется целесообразность
выделения стадий болезней в МКБ, но в отношении
ВЖК, полагаю, такой необходимости нет.
МКБ должна
включать нозологические единицы, даже недостаточно
сформированные, а не стадии болезни. Классификации
различных заболеваний весьма разнообразны, часто
меняются, включают субъективные моменты, могут отно-
ситься к различным подходам к болезням, различным
методам исследования и т. д. Вводить различные класси-
фикации в МКБ — значит вносить в нее неустойчивость,
субъективность и увеличивать ее объемы до неимовер-
ных границ.
Согласно МКБ-10, первая стадия в классификации
ВЖК — это субэпендимальное кровоизлияние, т. е. попа-
дание крови под эпендиму стенки бокового желудочка,
имеющего вид небольшого очажка или пятна. Суб эпен-
димальное кровоизлияние — это фактически геморрагия
вещества (субэпендимального матрикса) головного моз-
га, а не ВЖК, т. к. крови в желудочке нет. В таком случае
уместно ли называть кровоизлиянием (1-я стадия ВЖК)
248
Мнение по проблеме
такое состояние, при котором нет крови? Это абсурд.
Нет ВЖК, следовательно, нет никакой 1-й стадии, даже
если бы кровь была обнаружена в веществе мозга, сосу-
дистом сплетении бокового желудочка или под эпенди-
мой стенки желудочка.
Классификация ВЖК в МКБ-10 игнорирует факт
существования других причин прорыва крови в боковые
желудочки мозга, прежде всего кровоизлияния в сосу-
дистые сплетения боковых желудочков (вторая важная
по частоте причина или источник ВЖК). В таких случаях
субэпендимальные кровоизлияния отсутствуют.
Может
наблюдаться прорыв крови в боковые желудочки при
внутримозговом кровоизлиянии в полуовальном центре,
при перивентрикулярном геморрагическом инфаркте,
перивентрикулярной лейкомаляции с геморрагической
компонентой, кровоизлияниях в мозжечок: во всех слу-
чаях ВЖК является осложнением первичных патологиче-
ских процессов. В случае если имеется внутримозговое
кровоизлияние, то это не классифицируется стадиями
ВЖК, поскольку является поражением, сопутствующим
ВЖК, либо это возможное осложнение ВЖК. Стадии
болезни предполагают закономерный переход одной ста-
дии в другую, но внутримозговое кровоизлияние нельзя
считать одной из стадий, поскольку представляет собой
абсолютно другую форму поражения головного мозга
новорожденных, отличную от ВЖК.
Таким образом, классификация ВЖК у новорожден-
ных, представленная в МКБ-10, отражает прежние нейро-
визуализационные представления об этом заболевании,
не учитывает морфологии процессов, методологически
уязвима и должна быть удалена из нового пересмотра
МКБ. В соответствии с нашими многочисленными мор-
фологическими [1, 10], ультразвуковыми и клиническими
исследованиями, а также с результатами сопоставления
данных патоморфологии следует выделять следующие
стадии ВЖК:
1) частичное заполнение кровью одного или двух боко-
вых
желудочков без их расширения;
2) заполнение кровью боковых желудочков с их воз-
можным расширением и перемещением крови в 3-й
и 4-й желудочки мозга;
3) заполнение кровью 4-го желудочка с ее перемеще-
нием в большую цистерну мозга, субарахноидаль-
ное пространство полушарий мозжечка, варолиева
моста, продолговатого и спинного мозга [11, 12].
Поскольку указанная классификация разработана на
основе морфологических исследований (наиболее фунда-
ментальных и достоверных), она должна быть использо-
вана специалистами в области нейровизуализиционных
методов и клиницистами. В то же время считаю нецеле-
сообразным включение данной или какой-либо другой
классификации в МКБ нового пересмотра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Классификация ВЖК у новорожденных, представлен-
ная в МКБ-10, противоречива и не соответствует совре-
менному уровню развития морфологических исследо-
ваний ВЖК у новорожденных. Более того, полагаю, что
любая классификация ВЖК не должна входить в МКБ
нового пересмотра.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
FINANCING SOURCE
Not specified.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта инте-
ресов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS
Not declared.
ORCID
В. В. Власюк http://orcid.org/0000-0001-7171-7541
1. Власюк В.В., Крюкова И.А., Васильева Ю.П. Внутри желу доч-
ковое кровоизлияние: стадии развития, осложнения, диагно-
стика и лечение //
Педиатрия. Приложение к журналу Consilium
Medicum. — 2013. — № 3 — С. 32–36. [Vlasyuk VV, Kryukova IA,
Vasil'eva YuP. Vnutrizheludochkovoe krovoizliyanie: stadii razvitiya,
oslozhneniya, diagnostika i lechenie.
Pediatriya. Prilozhenie k
