• 8. Riskin baş vermə ehtimalını artıran təbii və iqlimi amillər
  • 9. Yanğın riskini artıran faktorlar 9.1.
  • 10. Yanğın aşkar etmə və yanğınsöndürmə vasitələri 10.1.
  • 11. Obyektin mühafizəsi üzrə tədbirlər 11.1.
  • 12. Tələb olunan sığorta müddəti
  • 14. Son 3 ildə baş vermiş hadisələr, itkilər, zərərlər
  • 15. Əlavə olaraq sığortalamaq istəyirəm
  • Adı, Soyadı _______________________________________________________________________ Vəzifəsi ____________________________ İmza ______________ Möhür Tarix
  • Sığorta olunan cihazların yerləşdiyi bina (ərazi) haqqında məlumat




    Download 189.5 Kb.
    bet2/2
    Sana02.01.2022
    Hajmi189.5 Kb.
    #681
    1   2
    7. Sığorta olunan cihazların yerləşdiyi bina (ərazi) haqqında məlumat

    7.1. Əsas divarların materialı

     Kərpic

     Metal

     Taxta

     Beton

     Daş

    Digər__________

    7.2. Otaqlararası arakəsmələrin materialı

     Kərpic

     Metal

     Taxta

     Beton

     Daş

    Digər Plastik

    7.3. Mərtəbələrarası arakəsmələrin materialı

     Kərpic

     Metal

     Taxta

     Beton

     Daş

    Digər__________

    7.4. Dam örtüyünün materialı

     Kərpic

     Metal

     Taxta

     Beton

     Daş

    Digər__________

    7.5. Binanın yerləşməsi

     Ayrı tikilmiş bina  Bitişik bina

    Binanın tikildiyi il




    Ümumi mərtəbələrin sayı




    Son dəfə tam təmir olunduğu il




    Cihazların yerləşdiyi mərtəbə




    8. Riskin baş vermə ehtimalını artıran təbii və iqlimi amillər

    Sel basması təhlükəsi

     Hə  Yox

    Dağ uçması, yer sürüşməsi təhlükəsi

     Hə  Yox

    Yüksək səviyyəli yeraltı suların mövcudluğu

     Hə  Yox

    Yeraltı boşluqlar, torpaq çökməsi təhlükəsi

     Hə  Yox

    9. Yanğın riskini artıran faktorlar

    9.1. Binada, binanın yerləşdiyi ərazidə, bitişik binada tez alışan, partlayıcı maddələrin olması

     Hə Yox

    9.2. Binanın enerji təchizatı

    Elektrik

     Qaz

     Buxar

    Digər_____________

    9.3. İsitmə sistemi

     Mərkəzi isitmə sistemi

     Elektrik sistemi

     Qazanxana isitmə sistemi

    9.3.1. Qazanxana isitmə sistemi üçün istifadə olunan yanacaq

     Qaz

     Kömür

     Mazut

    Digər_____________

    10. Yanğın aşkar etmə və yanğınsöndürmə vasitələri

    10.1. Yanğın haqqında xəbərvermə sistemləri

     Tüstü datçikləri

     Xəbərvermə düymələri

     İstilik datçikləri

     Mühafizə xidməni tərəfindən yanğına nəzarət

     Optik datçikləri

    Digər _____________________________________________

    10.2. Yanğınsöndürmə vasitələri

     Portativ odsöndürənlər _______________ədəd

     Sprinkler yanğınsöndürmə sistemi

     Divar gidrantları (yanğın kranları)______ ədəd

     Yanğın dəstəsi

    10.3. Yanğınsöndürmə məqsədi üçün su təchizatı

     Su hovuzu

     Rezervuar

    Digər ______________

    10.4. İldırım keçiricisi

     Hə  Yox

    Ərazilərdə siqaret çəkməyə qadağa qoyulub?

     Hə  Yox

    10.5. Yaxınlıqda yerləşən Dövlət Yanğınsöndürmə məntəqəsinə qədər məsafə: ________________ km.

    11. Obyektin mühafizəsi üzrə tədbirlər

    11.1. Mühafizə dəstəsi mövcuddur

     Hə  Yox

    Ərazilərə daxil olma rejimi:  Sərbəst keçid  Propusk sistemi

    11.2. Mühafizə rejimi

     24 saat ərzində

     İş vaxtı ərzində

     İş vaxtından sonra

     Mühafizə müəssisənin işçiləri olan fiziki şəxslər (gözətçilər) tərəfindən aparılır

     Mühafizə xüsusi mühafizə şirkəti tərəfindən aparılır

    Şirkətin adını göstərin: __________________________________

     Mühafizə DİN əməkdaşları tərəfindən aparılır

    11.3 İşlək vəziyyətdə olan mühafizə xəbərvermə sistemi var

     Daxili mühafizə xidmətinin pultuna qoşulub

     DİN mühafizə xidmətinin pultuna qoşulub



    11.4. Videonəzarət sistemi

     Hə  Yox

    11.5. Obyekt hasara alınıb

     Hə  Yox

    11.6. Qapılar dəmirdəndir

     Hə  Yox

    11.7. Pəncərələrdə dəmir barmaqlılar var

     Hə  Yox

    12. Tələb olunan sığorta müddəti




    13. Əmlakınızı əvvəl sığortalamısınız

     Hə  Yox

    Sığorta Şirkətlərinin adlarını göstərin________________________________________________

    13.1. Hazırkı ərizə formasının 2-ci bəndində göstərilən əmlaka dair qüvvədə olan sığorta müqavilələri var?

     Hə  Yox

    14. Son 3 ildə baş vermiş hadisələr, itkilər, zərərlər

     Hə  Yox

    14.1. Hadisənin təsviri və zərərin məbləğini göstərin: ______________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



    15. Əlavə olaraq sığortalamaq istəyirəm

     Əmlak sığortası

     Avtomobil sığortası

     İşçilərin tibbi sığortası

     Üçüncü şəxslər qarşısında məsuliyyət sığortası

     İşəgötürənin məsuliyyətinin sığortası

     Digər sığorta _________________________________


    Bununla Mən/Biz təsdiq edirəm(-rik) ki, tərəfimdən(-mizdən) verilmiş məlumat həqiqətə uyğundur, və Mən/Biz heç bir mühüm məlumatı gizlətməmişəm(-şik). Mən/Biz bu ərizədə təsvir edilmiş hallarda hər hansı dəyişikliklərin baş verməsi barədə dərhal sığortaçını xəbərdar etməyə razıyam(-yıq). Mən/Biz bu ərizənin sığorta müqaviləsinin əsası olduğunu, və mühüm məlumatın gizlədilməsi və ya səhv verilməsinin Sığortaçı tərəfindən sığorta müqaviləsinə xitam verilməsinin əsası olduğunu başa düşürəm(-rük). (Mühüm məlumat bu ərizənin qəbul edilməsi və ya qiymətləndirilməsinə təsir edə bilən faktdır. Əgər Siz faktın mühüm olduğuna şübhə edirsinizsə, o halda Siz bu barədə məlumat verməlisiniz).



    Adı, Soyadı _______________________________________________________________________

    Vəzifəsi ____________________________ İmza ______________ Möhür Tarix “__” “_______” 201__.

    QSD 173 Issue 1 Rev 0 Dated 28.02.2011




    Download 189.5 Kb.
    1   2




    Download 189.5 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa



    Sığorta olunan cihazların yerləşdiyi bina (ərazi) haqqında məlumat

    Download 189.5 Kb.