• Přípravek
  • ANTIMALARIKUM
  • ANTIMALARIKUM
  • Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně doporučENÉ postupy pro praktické LÉKAŘE




    Download 110.06 Kb.
    Sana31.12.2019
    Hajmi110.06 Kb.

    Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
    DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
    Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

    Reg. č. o/020/246



    Parazitární nemoci častého výskytu

    Autor: Doc. MUDr. Alena Lobovská,CSc.

    Spoluautor: RNDr. Eva Nohýnková, PhD.

    Gesce: odborná společnost infekčního lékařství


    Oponenti: MUDr. Jan Galský

    MUDr. Igor Karen

    Parazitární nemoci častého výskytu (kromě střevních infekcí)

    - postupy pro terénní praxi.


    TOXOPLASMÓZA (původce Toxoplasma gondii)

    V ČR je toxoplasmóza nejrozšířenější protozoární infekcí. Jejím původcem je střevní kokcidie koček, schopná nakazit různé druhy savců, v jejichž tkáních (svalovina, mozková tkáň) toxoplasmy tvoří mikroskopická ložiska (tkáňové cysty). K nákaze člověka dochází pozřením infekčních stádií parazita nebo transplacentárním přenosem toxoplasem z matky na plod (kongenitální toxoplasmóza). Zdrojem infekce může být i infikovaný orgán při transplantaci. Alimentární cestou se člověk může nakazit po pozření (1) toxoplasmových oocyst, které ulpěly na rukou či zelenině znečištěné stolicí nakažených koček, (2) toxoplasmami z tkáňových cyst v nedostatečně tepelně upraveném mase nakaženého zvířete.


    U imunokompetentních osob je nejčastější uzlinová forma. Pokud není alterován celkový stav, tak se neléčí. Léčba je nutná u akutních očních forem, při postižení CNS apod.

    Toxoplasmová meningoencefalitida patří u osob HIV/AIDS mezi dvě rychleji smrtící oportunní infekce (spolu s  pneumocystovou pneumonií). Tito pacienti musí být léčeni na vysoce specializovaných infektologických pracovištích (AIDS centra – Praha Bulovka, regionální centra: Brno, České Budějovice, Hradec Králové, Ostrava, Plzeň, Ústí nad Labem).


    Toxoplasmová infekce se v naprosté většině případů diagnostikuje průkazem specifických protilátek v krevním séru. Pro vyšetření se odebírá 3-5 ml srážlivé krve. Základním vyšetřením se zjišťuje, zda je pacient toxoplasmami nakažen a je-li pravděpodobné, že se nachází v akutním stádiu infekce. Jako základní metoda se používá komplement-fixační reakce (KFR, vazba komplementu), kterou se stanovují celkové protilátky. Titr 1:32 a vyšší signalizuje možnou akutní infekci. Doplňující vyšetření (imunoenzymové testy ELISA, ISAGA), která rozlišují jednotlivé třídy specifických protilátek, IgG, IgM a IgA, zpřesňují určení fáze infekce. Pro akutní infekci svědčí vysoké titry IgM a IgA. Významné je preventivní vyšetřování gravidních žen. Protilátky by měly být vyšetřeny co nejdříve po potvrzení těhotenství. Základním vyšetřením je kromě stanovení celkových protilátek (KFR) i vyšetření IgM. Je-li na začátku těhotenství žena negativní nebo jsou-li přítomny protilátky IgM, je nutné vyšetření opakovat. Při vzestupu IgM a IgA během gravidity je nutné vyšetření a sledování na specializovaném pracovišti (gynekologicko-porodnickém, infektologickém), kde je případně zvolena i léčba.

    Po proběhlé akutní toxoplasmóze (léčené i bez léčby) celkové protilátky a protilátky IgG dlouhodobě (i léta) v nízkých titrech přetrvávají.


    Lékem volby je kombinace pyrimethaminu (Daraprim) a sulfadiazinu s leukovorinem, u oční toxoplasmózy lze použít clindamycin, který dobře proniká do oka.

    Pokud je nutná léčba gravidní ženy, je lékem volby spiramycin (Rovamycin), který je také podáván při alergii na sulfonamidy.

    Ošetřovatelská péče u toxoplasmové meningoencefalitidy záleží na stavu vědomí a eventuelních ložiskových příznacích u imunosuprimované osoby. U osob HIV/AIDS, které berou pravidelně chemoprofylaxi (kortimoxazol, pyrimetamin, klaritromycin, dapson aj.) se toto orgánové postižení nevyskytuje.

    Prognóza: dobrá, pokud nejde o vertikální přenos a septický průběh infekce u novorozence. U mozkové toxoplasmózy je při včasné diagnostice a léčbě také poměrně příznivá.

    Prevence: mytí rukou (zvláště po manipulaci s koťaty), dostatečná tepelná úprava masitých pokrmů aj. Vyšetření protilátek proti T.gondii před plánovaným těhotenstvím nebo v jeho raném období.

    Profesionalita může být vzácně přiznána, pokud byla prokázána akutní primoinfekce a splněna kriteria stanovená pracovním lékařstvím.

    Vzhledem k zjištění, že se v ČR setkalo s toxoplasmovou infekcí (do 40 let věku) téměř 40 % vyšetřovaných “zdravých” osob, tedy nevyjadřuje pouze výše specifických protilátkových hladin kriteria diagnostická ani prognostická.
    LARVÁLNÍ TOXOKARÓZA (původce Toxocara canis, Toxocara cati)

    Larvální toxokaróza je nejrozšířenější tkáňovou helmintózou v ČR. Jejími původci jsou střevní škrkavky psů a koček, v ČR dosti hojné. Člověk se nakazí po polknutí vajíček škrkavek, která psi nebo kočky vylučují se stolicí. Nákaza proto častěji postihuje děti nebo ženy, které při hře nebo při práci přicházejí do styku s infikovaným substrátem (písek, půda na zahrádkách, přírodní vodní zdroje), a to zejména ve venkovských lokalitách, kde odčervování psů a zvláště koček nebývá běžně prováděno. Po pozření se ve střevě člověka z vajíček uvolní larvy, které pronikají střevní stěnou a migrují, někdy do vnitřních orgánů, kde dlouhodobě přežívají. Onemocnění závisí na stupni poškození orgánů, kterými larvy migrují.

    Za typické projevy infekce jsou považovány formy oční a viscerální. Viscerální toxokaróza bývá provázena celkovou únavou, nevolností, hepatomegalií, vzácně teplotou, laboratorně eozinofílií, vysokou hladinou celkových protilátek a specifických IgG, někdy zvýšením AST.
    Diagnostika se opírá kromě očního nálezu (u očních forem) o průkaz specifických sérových protilátek proti antigenům produkovaným larvami obou druhů škrkavek. Diagnostický význam má především stanovení vysoké hladiny IgG v testu ELISA. Vzhledem k dlouhodobému přežívání larev i protilátková odpověď přetrvává řadu měsíců i let. Odlišení akutní a chronické nákazy je proto značně obtížné.
    Lékem volby jsou především deriváty benzimidazolu, albendazol (Zentel) a tiabendazol (Mintezol, v ČR není registrován), dále dietylkarbamazin. Léčba, zvláště očních forem, je dlouhodobější a patří na specializovaná oční a infektologická pracoviště.

    Prognóza je dobrá, klinické příznaky po léčbě vymizí, protilátková odpověď (zvýšené hladiny specifických protilátek) přetrvává až léta po ukončení léčby.

    Prevence: odčervování psů a koček, kontroly vzorků sypkých substrátů na dětských pískovištích (zvláště velkých měst).

    Vyšetřování protilátek proti této infekci u dětí s hypereosinofilií, neprospíváním, zvětšenými uzlinami a pozitivní epidemiologickou anamnézou.


    MALÁRIE (původce Plasmodium falciparum, Pl.vivax, Pl.ovale, Pl.malariae)

    Malárie je nejčastěji importovanou parazitární infekcí. Tropická malárie (Pl.falciparum) může mít smrtelný průběh, úmrtí ale může způsobit i třídenní malárie (Pl.vivax), donedávna považovaná za naprosto benigní.


    Člověk se nakazí během sání samiček komárů, které jsou přenašeči plasmodií. Inkubační doba závisí na druhu plasmodia (od několika dnů při nákaze Pl.falciparum, po několik týdnů až měsíců při nákaze ostatními druhy). K infekci může dojít i transfúzí infikované krve.
    Malarický záchvat, který vzniká jako důsledek rozpadu erytrocytů infikovaných plasmodii, se vyznačuje prudkým vzestupem teploty, zvláště při prvním záchvatu u neimunní osoby. Bývá provázen třesavkou, kůže je bílá - bílé stádium. Horečka pak trvá kontinuálně až několik hodin, nemocný je rozpálený - červené stádium, bolí hlava, svaly, vzácné je zvracení. Za silného pocení dojde k poklesu horečky a následuje dlouhodobá silná únava. Malarické záchvaty se opakují s různou periodicitou (přibližně každý 3.den u třídenní malárie - m.tertiana a 4.den u čtyřdenní malárie - m.kvartana, přibližně každých 24 hodin při tropické malárii), která může být smazána podáním léků. Při nákaze tropickou malárií (Pl.falciparum) může být začátek onemocnění mírný s několik dnů trvajícími kontinuálními teplotami bez výrazných špiček. Pro stanovení diagnózy je důležitá cestovatelská anamnéza (místo a délka pobytu v endemické oblasti) včetně údajů o chemoprofylaxi (druh, zda nebyla přerušena). Do čtyř týdnů po návratu z endemické oblasti je nutné při nejasných teplotách jakéhokoliv charakteru malárii vždy vyloučit. Totéž platí i pro kolísavé teploty nejasného původu kdykoliv během dalších měsíců.
    Diagnostika se opírá o mikroskopický průkaz malarických plasmodií v periferní krvi, ze které se ihned po odběru (z prstu) zhotovují roztěry, které se po zaschnutí barví Giemsou. Souběžně se připravují dva typy roztěrů: roztěr označovaný jako "tlustá kapka" (kapka krve je rozetřena do menší plochy, preparát je po zaschnutí "tlustý", barví se nefixovaný, vyšetří se větší objem krve), slouží k průkazu infekce a má význam zejména tehdy, je-li infikováno malé procento erytrocytů, "tenký" krevní roztěr (totožný s krevním nátěrem běžně prováděným pro hematologická vyšetření) slouží k určení druhu plasmodia a ke stanovení procenta infikovaných erytrocytů (parazitémie), ale velmi slabé infekce nemusí zpočátku zachytit (nutné opakování vyšetření). Roztěry lze zhotovit kdykoliv během dne. Průkaz sérových protilátek nemá pro diagnostiku akutní infekce význam (nelze určit druh plasmodia, parazitemii, nelze sledovat účinnost léčení).
    Nejdůležitější je včasné podání antimalarické léčby. Ta se volí v závislosti na druhu plasmodia, užívané chemoprofylaxi a rezistenci plasmodií (hlavně Pl.falciparum) k antimalarikům v navštívené oblasti. Při rezistenci na chlorochin (Delagil) lze podat meflochin (Lariam), u těžších forem tropické malárie chinin. U třídenní malarie (malarie tertiana, původce Pl.vivax nebo Pl.ovale) se navíc po ukončení podává antirelapsová léčba (primachin), kterou se likvidují residuální jaterní stádia plasmodií, která nejsou citlivá na antimalarika užívaná proti parazitům v krvi. Těžší formy malárie (např. je-li parazitémie vyšší než 2%) patří na jednotku intenzivní péče infekčních oddělení a klinik.
    Rezistence v jednotlivých endemických oblastech ovlivňuje i výběr chemoprofylaxe před cestou. Ta má být vybrána individuálně podle charakteru a délky pobytu, zdravotního stavu cestovatele, rizikovosti infekce i chemoprofylaxe (malé děti, staří lidé, těhotné ženy, některé profese) a má být doporučována specialisty s aktuálními informacemi o rezistenci plasmodií v dané oblasti.

    Ošetřovatelská péče má významný podíl u těžkých průběhů malarických onemocnění s bezvědomím, křečemi, u malárie kojenců a batolat apod.

    Prognóza: záleží na rychlosti diagnostiky a včasné léčbě. Při rezistenci na chlorochin nebo jiná antimalarika je nutná jejich včasná výměna.

    Prevence: v endemických malarických oblastech tropů a subtropů je to likvidace líhnišť anofelů. V individuální ochraně repelenty, sítě dveří a oken, omezení večerních vycházek (větší aktivita komárů), oděv chránící větší část těla. Antimalarická vakcina není k dispozici.

    Chemoprofylaxe malárie je individuální, ovlivněná charakterem endemické oblasti, způsobem pobytu (velká města, hotel oproti práci v terénu). Stupeň rezistence Plasmodium falciparum na antimalarika ovlivňuje volbu antomalarika i velikost dávek a měl by ji provést specialista na tropické nemoci. Chemoprofylaxe je doporučena Světovou zdravotnickou organizací pro různé země a oblasti a je obměňována dle současné epidemiologické situace.
    CERKÁRIOVÁ DERMATITIDA
    Cerkáriová dermatitida, často označovaná jako vyrážka z koupání, je alergické kožní onemocnění vyvolané průnikem larev (cerkárií) zvířecích motolic do kůže (v ČR jsou původci dermatitidy především cerkárie motolic vodních ptáků). Do vody cerkárie “vylézají” z vodních plžů (např. plovatek nebo okružáků), přenašečů těchto helmintů, volně plavou a do lidské kůže aktivně vnikají při koupání nebo při práci ve vodě. Po několika dnech v kůži hynou.

    Cerkáriová dermatitida není závažné, životohrožující onemocnění. U citlivých osob ale může docházet k silnější alergické reakci v podobě svědivého exantému makulopapulózního charakteru. Papuly zpravidla do týdne vymizí.

    Léčba je symptomatická, zvláště antihistaminiky. Lokálně protizánětlivé pudry a masti.

    Diagnostika průkazem původce z vodních zdrojů nebo přenašečů.

    Diferenciální diagnostika: scabies – typický kožní nález nevymizí bez léčby (sírová mast), je nutné dále odlišit pestré toxoalergické projevy na nejrůznější antigenní podněty.

    Prognóza je dobrá, cerkárie po několika dnech v kůži hynou.

    Prevence – koupání v nezávadných vodách. Z člověka na člověka se nepřenáší.
    EXTRAINTESTINÁLNÍ AMÉBÓZA (původce Entamoeba histolytica)
    Amébóza je alimentární infekce přenosná z člověka na člověka. Člověk se nakazí pozřením infekčních cyst améb, které ve stolici vylučuje jiný člověk. Zdrojem nákazy je hlavně kontaminovaná voda. Nákaza je proto častá v oblastech s nedostatečnou hygienou, zvlášť, žije-li pohromadě na malém prostoru velký počet lidí.

    Po polknutí se ve střevě z cyst uvolní améby, které za dosud nejasných okolností napadají stěnu tlustého střeva a po průniku do submukózy mohou být hematogenní cestou zaneseny do vnitřních orgánů, v naprosté většině případů do jater, kde jsou příčinou tvorby abscesu. Inkubační doba je několik týdnů až měsíců.

    Jaterní amébový absces je provázen vysokými teplotami septického charakteru a bolestí v pravém podžebří. Je 5x častější u mužů než u žen.

    Diagnostika se opírá o průkaz specifických protilátek v séru. Během akutního onemocnění jsou hladiny protilátek IgG stanovovaných testem ELISA velmi vysoké. Nález cyst améb ve stolici při absenci sérových protilátek neprokazuje extraintestinální infekci.

    Lékem volby je metronidazol, u těžších případů lze kombinovat s tetracyklinem. Po vyléčení se titr protilátek IgG pozvolna snižuje. Nízká hladina IgG přetrvává 1 až 2 roky.



    Základní pravidla pro diagnostiku parazitárních nemocí


    Přímý průkaz parazitárního původce, nejčastěji mikroskopický, méně často kultivační, je jednoznačným potvrzením infekce. Systémové infekce působené parazitickými prvoky jsou obvykle prokazovány nálezem vegetativních stádií parazitů v tělních tekutinách (v krvi: malarická plasmodia, babesie, africké trypanosomy; v mozkomíšním moku: patogenní volně žijící améby, africké trypanosomy), v punktátech či v bioptátech (z uzlin, z kostní dřeně, ze sleziny, z jater např. leishmanie), systémové infekce parazitickými helminty lze prokázat nálezem vajíček ve stolici (schistosomy, jaterní motolice) nebo v moči (schistosomy), larev v krvi (filárie) nebo vzácně v bioptátech např. svaloviny (svalovec). U systémových infekcí, u nichž je přímý záchyt původce málo pravděpodobný nebo nemožný, je základním vyšetřením nepřímý průkaz nákazy stanovením specifických sérových protilátek (toxoplasmóza, extraintestinální amébóza, americká trypanosomóza, toxokaróza, echinokokóza, trichinelóza, cysticerkóza, fasciolóza, filariózy, schistosomózy), který by měl být v případě pozitivity doplněn o další vyšetření (zobrazovací metody, mikroskopická vyšetření a j.).


    Vodítkem pro ošetřujícího lékaře je cestovatelská anamnéza, dlouhodobé obtíže nemocného, delší (minimálně dva a více týdnů, často měsíce) inkubační doba, změny v krevním obraze, zejména anemie, trombocytopenie, eozinofilie, zvýšení celkových imunoglobulinů, zvýšení celkových IgE a j. Pokud dojde ke vzniku ložisek nebo cystických útvarů, je rozhodující jejich lokalizace některou ze zobrazovacích metod (sonografie, CT, NMR).
    Lze zobecnit, že většina systémových parazitárních nákaz má delší inkubační dobu, dlouhodobé a pestré klinické příznaky. Jsou-li postiženy imunokompetentní osoby, jsou systémové parazitózy při včasném stanovení diagnózy až na vzácné výjimky (např. záněty mozku vyvolané patogenními, volně žijícími amébami) léčitelné. Pozdní diagnóza naopak může mít v řadě případů (např. u tropické malárie, amébového abscesu aj.) pro pacienta velmi závažné důsledky.

    Literatura:


    Lobovská A. Infekční nemoci, Karolinum, Praha, 2001

    Lobovská A. Současné názory na terapii toxoplasmózy. Prakt.Lék. 74, 1994, 11, 529-530

    Rozsypal H. AIDS, klinický obraz a léčba. Maxdorf-Jesenius, Praha,1998, 98, 123…

    Uhlíková M., Hübner J. Larvální toxokaróza. Avicenum 1983

    Wyler .J. Plasmodium and Babesia, s.1967-1975 in Gorbach S.L., Bartlett, J.G., Blacklow

    N.R.: Infectious diseases, Saunders,W.B.company, 1992

    Kolářová L.,Horák P. Cerkáriová dermatitida stále aktuální – spektrum patogenních agens a jejich vývoj v nespecifickém hostiteli. Remedia – Klin.mikrob. 1999, 3,8, 260-267




    Tabulka 1 Dávkování léčiv v terapii mozkové toxoplasmózy



    Léčiva

    Přípravek

    Dávkování


    pyrimethamin

    Daraprim

    bolus 200 mg p.o.,dále 50-100 mg/d (1x/d) p.o.

    sulfadiazin

    Sulfadiazin

    4(-6) g/d (4x/d) p.o.

    klindamycin

    Dalacin

    C Phosphate



    2,4-4,8 g/d (4x/d) i.v. event. 1,8-2,4 g/d (4x/d) p.o.

    atovaquon

    Wellvone, Mepron

    4 x 750 mg/d p.o.

    clarithromycin

    Klacid

    2 g/d (2x/d) p.o.

    azithromycin

    Sumamed

    1,0-1,5 g/d (1x/d) p.o.

    dapson

    Disulone

    100 mg/d (2x/d) p.o.



    Profylaktické dávky antimalarik se užívají spolu s jídlem, dobře se musí zapít. Je nutná pravidelnost při užívání léku – nejen týž den v týdnu, ale i ve stejnou hodinu denní.

    Chemoprofylaxe se zahajuje týden před odjezdem a končí až 4 týdny po návratu.
    Tabulka 2 Profylaktické dávky antimalarik


    ANTIMALARIKUM

    DÁVKA

    Dospělí


    Děti

    CHLOROCHIN

    Delagil


    300 mg báze (2tbl.) 1x týdně(při tělesné hmotn.

    nad 70 kg 45O mg báze 1x týdně)



    5 mg báze/kg hmotnosti

    1x týdně
    věk hmotnost (kg) dávka

     1 do 10 ¼ tbl.

    1-4 10-19 ½ tbl.

    5-8 20-30 1 tbl.

    9-15 31-45 1,5 tbl.

     15  45 jako dospělí


    PROGUANIL

    Paludrine




    200 mg denně

    (1 tbl. 2x denně)





    3 mg/kg hmotnosti denně

    ve 2 dílčích dávkách


    věk hmotnost (kg) dávka

     1 do 10 ¼ tbl.

    1-4 10-19 ½ tbl.

    5-8 20-30 ¾ tbl.

    9-12 31-40 1 tbl.

     12  40 jako dospělí



    MEFLOCHIN

    Lariam


    250 mg báze (1 tbl.)

    1x týdně


    5 mg báze/kg hmotnosti

    1x týdně


    (dětem s hmotností nad 15 kg)
    věk hmotnost (kg) dávka

     2 do 15 neužívat

    2-4 15-19 ¼ tbl.

    5-8 20-30 ½ tbl.

    9-15 31-45 ¾ tbl.

     15  45 jako dospělí



    DOXYCYKLIN

    Deoxymykoin

    Doxycyclin


    100 mg (1 tbl.) denně

    1,5 mg/kg hmotnosti

    (dětem od 8 let věku)


    věk hmotnost (kg) dávka

     7  30 kontraindikován

    8-12 31-40 ¾ tbl.

     12  40 jako dospělí





    Tabulka 3 Nežádoucí účinky a kontraindikace malarické chemoprofylaxe




    ANTIMALARIKUM

    Nejčastější nežádoucí účinky

    Kontraindikace použití


    CHLOROCHIN



    nauzea,bolest břicha,průjem,

    bolest hlavy,exantém,svědění,

    zhoršení psoriázy,retinopatie

    teprve po celkové dávce vyšší

    než 100 g báze


    přecitlivělost na chlorochin,

    porfyrie, epilepsie,

    generalizovaná psoriáza


    PROGUANIL

    nauzea, zvracení, stomatitida,

    exantém





    MEFLOCHIN

    nauzea, zvracení, průjem,

    bolesti hlavy, závratě,

    poruchy rovnováhy,

    nespavost, úzkost, deprese,

    exantém, bradykardie


    přecitlivělost na meflochin,

    1.trimestr těhotenství,

    děti s hmotností nižší než

    15 kg, epilepsie, duševní

    onemocnění, zaměstnání

    vyžadující plnou koordinaci a

    pozornost (pilot, horolezec),

    současné užívání -blokátorů

    a antagonistů kalcia


    DOXYCYKLIN



    nauzea, zvracení, průjem,

    kandidóza sliznic,

    exantém, fototoxicita


    přecitlivělost na tetracykliny,

    těhotenství, děti do 8 let,



    těžší porucha jater




    Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Copyright  2002, ČLS JEP.
    Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno.



    Download 110.06 Kb.




    Download 110.06 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa



    Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně doporučENÉ postupy pro praktické LÉKAŘE

    Download 110.06 Kb.