• Amaliy vaziyatni ҳal qilish va analiz qilish bo`yicha mustaqil
  • ARTERIOVENOZ MALG’FORMATSIYaLAR




    Download 114.99 Kb.
    bet2/2
    Sana24.03.2017
    Hajmi114.99 Kb.
    1   2

    ARTERIOVENOZ MALG’FORMATSIYaLAR

    Arteriovenoz malg’formatsiyalar (AVM) kon-tomir sistemasining tugma rivojlanish patologiyasi bulib, bunda arterial va venoz tsirkulyatsiyasi urtasida kapillarlar bulmaydi, ular urniga patologik kon-tomir turi buladi. Arteriovenoz malg’formatsiyalar embrion rivojlanishining 7-va 8-xaftasida paydo buladi.


    CHASTOTASI.

    Oxirgi kuzatishlarga kura, B.A.Samotokin (1967) buyicha AVM xamma kalla ichi anevrizmalarining 28% tashkil kiladi. AVM chastotasi AKSH axolisi urtasida 0,1% tashkil kiladi (S.J.Gaskill, A.E.Merlin, 1993).

    AVMning birinchi klinik kurinishlari bemor xietining 2 va 3-un yilligida yuzaga kiladi. AVM erkaklarda aellarga karaganda 2 marta kup uchraydi (2:1).
    LOKALIZATSIYaSI

    Intrakranial AVM 90% supratntorial joylashadi. Kupincha tepa va peshona soxasida joylashadi. Kupchilik xollarda ular urta miya arteriyasi bilan boglik buladi. Asosan markaziy egat soxasi zararlanadi.


    PATOLOGIK ANATOMIYaSI

    AVM xar xil diametrdagi patologik kon-tomirlar turidan iborat. Tuzilishi buyicha ular arteriyalardan xam, venalardan xam fark kiladi. Anevrizmatik kaptokchada kapillyarlar bulmaydi. Kavernoz AVM miya tukimasidan chegaralangan buladi, ratsemoz AVMda patologik kon-tomirlar urtasida miya tukimasi buladi.

    Miya usmalaridan fark kilib AVMlarda keskin kengaygan afferent arteriyalar va bir necha olib ketuvchi venalari buladi.
    PATOGENEZI

    Arteriovenoz malg’formatsiyalar patogenezida miya kon aylanishining buzilishi asosiy urinda turadi, bunga arteriovenoz shuntlarda kapillyar tomirlar yuligi sabab buladi. Asosiy kon aylanishi miya tukimasini chetlab, anevrizma koptokchadan utib ketadi. Asta-sekin anevrizma koptokchadagi kon-tomirlar kengayib boradi, bunda koptokchaga kon kelishi kupayadi. Uzok vaktdan beri mavjud bulgan arteriovenoz malg’formatsiyalarda kon olib keluvchi kollaterallar soni oshadi. Miya kattik pardasi sinuslarida bosimni oshishi venoz kon okishini kiyinlashtiradi. Bu narsa miya ishemiyasiga sabab bulib, avval maxalliy keyin torkalgan atrofiya jaraeniga olib keladi. Koptokcha kengayib boradi va miya tukimasini eza boshlaydi. AVM kon tomirlari deforidagi degenerativ uzgarishlar, kon-tomir devorini yupkalanib borib, ularni yerilib ketishga olib keladi va miya ichi gematomalari paydo buladi. Miyadagi atrofik jaraenlar paydo bulishiga kayta kon kuyilishlar xam sabab buladi. Bu aytib utilgan omillar AVMlarni klinik sindromlarini: epileptik tutkanoklar, kalla ichi gemorragiyalari, nevrologik yetishmovchiliklar va psixik buzilishlarga sabab buladi.


    KLINIKASI

    A. AVM birinchi marta bemor xaetining 2- va 3-un yilligida tusatdan kalla ichiga kon kuyilishi, bosh ogrigi, epileptik tutkanoklar va boshka uchokli belgilar kurinishida paydo buladi.

    Kam xollarda boshda shovkin va ekzoftalg’m paydo buladi.

    B. AVM miya tukimasida joylashganligi sababli kupincha miya ichi gematomalari, keyin subaraxnoidal kon kuyilishi sodir buladi.

    V. AVMdagi kon kuilishlar, arterial anevrizmalarga karaganda yelginrok kechadi.

    Bu kuyidagi omillar bilan boglik:

    a) AVM kon tomirlaridagi kon bosimi, arterial kon tomirlarinikiga karaganda past bulishi.

    b) AVMda kon kuyilish miya tukimasiga buladi, arterial anevrizmalar yerilganda subaraxnoidal bushlikka kon kuyiladi.

    v) AVM kon tomirlari yerilganda miya yirik kon tomirlari spazmi bulmaydi.

    g) AVM miya stvol kismlaridan uzokrokda buladi.

    G. Yerilib ketgan AVM tipik klinik kechishi kuyidagicha buladi: soglom xolatda yeki davriy bosh ogrigidan keyin tusatdan kalla ichiga kon kuilishi mumkin. Anevrizma lokazilatsiyasiga karab uchokli bilgilar paydo buladi. Kupincha gemiparez yeki gemianopsiya paydo buladi sezgini buzilishi, paydo buladi. Postgemarrogik davrda uchokli simptomlar kamayib boradi. Keyinchalik kon kuyilishlar bir necha oy yeki bir necha yil intervali bilan paydo buladi.

    D. Epileptik tutkanoklar AVM klinik kechishida yetakchi urin tutishi mumkin. U 30-70% xolatda kuzatiladi, asosan bemor xaetining 3-4 un yilligida paydo buladi. Epileptik tutkanoklar AVM chakka yeki tepa soxasida joylashganda paydo buladi.

    Aurani xususiyati malg’formatsiya lokalizatsiyaga boglik. Aura kupincha sensitiv xususiyatli buladi, kam xollarda motor, kuruv, eshituv xarakterda buladi.
    DIAGNOSTIKASI

    A. Klinik diagnostika:

    Kasallikni klinik diagnostikasida kaytalaluvchi spontan kon kuyilishlar, epileptik tutkanoklar, davriy bosh ogrishi, boshdagi shovkin muxim axamiyatga ega.

    B. Angiografiya.

    AVM diagnostikasida seriyali tserebral angiografiya asosiy urin tutadi. U AVMni anik lokalizatsiyasini, ulchamini, kon bilan tahminlanish xususiyatini, sonini, kon olib keluvchi arteriya diametrini, kollaterallar xolatini kursatadi.

    AVMda ikki tomolama karotid angiografiya va vertebral angiografiya kilish zarur. AVMni tipik angiografik kurinishi kuyidagiga: bir necha kengaygan egri-bugri arteriyalar koptokchaga keladi, koptokcha xar-xil shaklili diffuz soyadan iborat; bahzi joylarda kengaygan venoz tomirlarda kontrast tuplanishi tufayli soya intensivligi ortadi, kapillyarlar yukligi sababli arteriya koni tugridan – tugri venaga utib ketadi, uzgarmagan miya kon tomirlari intensivligi kam buladi, chunki konni kup kismi malg’formatsiyadan okib utadi.

    Xirurgik davolash usulini tanlashda AVMning angiografik xarakteristikasi muxim axamiyatga ega. SHu nuktai nazardan 2-ta asosiy gurux mavjud:


    1. Xar xil shklli chegaralangan AVM, ulchami 100 smіdan kam buladi.

    a) Xar xil diametrli patologik kon tomirlar koptokchasidan iborat xajmi 0,5dan-100 smі buladi.

    b) Arteriya va vena orasidagi tugridan-tugri shuntlovchi AVM.

    v) Ulchami 0,5gacha buladigan “mirokanevrizmalar”.


    1. Bosh miyani yarimsharlarini katta kismini egallagan tarmoklangan AVM (ulchami 100 dan 500 smі). Kupincha AVM normal arteriyalar va venalar bilan kon bilan tahminlanadi. Kupincha AVM ichki uyku arteriyasidan kon bilan tahminlanadi, kam kollarda 5 vertebro-bazillyar sistemadan kon oladi. AVMdan kon okib ketishi normal vena kon tomirlari va patologik uzgargan kon tomirlardan iborat. Kupincha bu venalar yuza jaylashgan buladi. Bu venalar galati joylashgan va konni olib ketish xam galati buladi. Angiografiyada arterial fazada bu venalar kon bilan tuladi, venoz fazada kon bulmaydi.

    XIRURGIK DAVOLASH

    Fakat xirurgik yul bilan davolashda yaxshi natijaga erishish mumkin deb xisoblanadi. Xirurgik davolashni asosiy vazifasi anevrizmani yerilib ketishi va kalla ichiga kon ketishini oldini olish, xamda arteriovenoz shuntning aspiratsion tahsiri natijasida buzilgan miyadagi kon aylanishini meherlashtirishdan iborat.

    AVMlarni zamonaviy jarroxlik usullari bilan davolashda kuyidagi davolash usullari kullaniladi.


    1. Intrakranial: total olib tashlash, subtotal olib tashlash, afferent arteriyalarni klipslash, ochik embolizatsiya kilish.

    2. Ekstakranial: endovaskulyar operatsiyalar (ballonli kateter texnikasini kullab anevrizma bushligiga tez kotuvchi yelim kompozitsiyali embolizatsiya kilish, endovaskulyar embolizatsiya).

    3. Kombinatsiyalashgan: embolizatsiya va total olib tashlash, embolizatsiya afferent arteriyani klipslash bilan birga.

    AVMda operativ amalietni bajarish uchun kursatma va karshi kursatmani aniklashga tahsir kursatuvchi faktorlar:

    a) Bemorning yeshi va umumiy axvoli

    b) Kasallikni klinik kechishi va okibati

    v) AVM ulchami

    g) Uni joylashish urni

    d) Kon bilan tahminlanishi va drenajlanishi

    e) Miyadagi kon aylanish xolati va kompensator mexanizmlar

    AVMda operatsiyaga karshi kursatmani belgilashga tahsir etuvchi klinik belgilarga kuyidagilar kiradi: kalla ichi kon kuyilishlari, epilepsiya, nerv sistemasini zararlanishlari va klinik buzilishlar. Pustlok osti tugunlari va miya ustuni, urta chizikdagi va orka kalla chukukrchasidagi bahzi bir anevrizmalar, bosh miyaning bir necha bulagidagi AVMlar radikal davolashga mutlok va nisbiy karshi kursatmalar xissoblanadi.

    KAROTID-KAVERNOZ TASHLAMA (SOUSTG’E) (KKS)

    Karotid-kavernoz soustg’e bu: ichki uyku arteriyasining kavernoz sinus ichida yerilishi va buning natijasida arterial konni kavernoz sinusga kuyilishidir. Buning natijasida kavernoz sinus va orbita venalarida xaddan zied dimlanish kuzatiladi. Uyku arteriyasining kavernoz sinus ichida yerilishi asosan travma natijasida, bahzan esa spontan aterosklerozlarda, mazkur soxada joylashgan anevrizmalar yerilishi natijasida xam yuzaga kelishi mumkin. KKS xosil bulishida bir vaktning uzida uyku arteriyasi devori va kavernoz sinus devori butunligi xam buzilib ular orasida tashlama xosil buladi.

    Klinikasida: kavernoz sinus va kuz venalari dimlanishi natijasida pulg’satsiyalanuvchi ekzoftalg’m, peshona, kovoklar, kuz olmasi venalarini kengayishi va shish kuzatiladi.

    Auskultatsiyada orbita ustida yurak urishi Bilan sinxron tarzda shovkin eshitiladi va buyindan umumiy uyku arteriyasini bosilganda shovkin yukoladi.

    Aksariyat xollarda 3-4-6 juft bosh miya nervlari zararlanishi (yukori kuz yerigi sindromi) kuzatiladi. Kuz olmasida kovoklarni tulik berkilmasligi natijasida yaralanish kuzatiladi.

    Odatda kuz olmasidagi pulg’satsiya yakkol sezilarli bulib, palg’patsiya kilib xam aniklasa xam buladi, bemor xam kuz olmasidagi pulsatsiyani sezib turadi.

    Kuz olmasidagi dagal kon aylanishining buzilishi kurlikka olib keladi. Ogir xolatlar ulimga olib keluvchi nazal kon ketish kuzatilishi mumkin.

    Diagnostika: Tashxis klinik va angiografik tekshirish xulosasi natijasida kuyiladi.

    Davosi:

    Xirurgik – uyku arteriyasi va kavernoz sinus orasidagi tashlamani bartaraf etishga asoslangan. Buning uchun bir necha oddiy va murakkab usullar mavjud



    1. Buyinda umumiy va ichki uyku arteriyasini boglash. Kup xollarda bunday davolash usuli ulimga sabab bulishi mumkin.

    2. Kala suyagi ichida kavernoz sinusdan chikish kismida uyku arteriyasini klipslash. Birok uyku arteriyasini kavernoz sinusdan yukorida va pastda klipslash kasallikni bartaraf kilmasligi mumkin, chunki kuz arteriyasi orkali retrograd kon okishi kuzatilishi mumkin.

    3. Arterial kon tomir orkali mushak embolini kullash ilk bor 1931 yilda Bruks tomonidan taklif kilingan bulib, buning uchun uyku arteriyasiga mushak tolalari yuboriladi va u kon okimi bilan borib zararlangan tomir devorini berkitadi. Bu operatsiya natijalari turlicha chunki kiritilgan mushak tolasi miya kontomirlari tromboziga xam sabab bulishi mumkin.

    4. Serbinenko usulida ballon kateter yerdamida tashlamani bartaraf etish. Bu usul deyarli asoratsiz bulib, natijasi yakkol namoen buladi. Ayrim xollarda ballon kateter urnidan siljib ketishi mumkin va kayta tashlamani bartaraf etish kerak buladi.

    TAKLIF KILINGAN KEYSNING YeCHILISHI TALABALARNI KUYIDAGILARGA ERISHISHIGA YoRDAM BERADI:


    Berilgan mashgulotlarni utkazilishi talabaning bosh miya usmalari bilan kasallangan bemorlardan shikoyat yigish,tugri anamnez yigishga urgatadi.bundan tashkari talaba obektiv va klinik tekshirish usullari bilan tanishadi.
    1.bosh miya usmalari bor bemorlarning shikoyatlarini yigish,

    2.bemordan tugri anamnez yigishni urganish,obektiv va klinik tekshirishlarni urganish,

    3.bosh miya usmasi bor bemorlar uchun xos klinik belgilar

    TALABALAR UCHUN METODIK KURSATMALAR


    2.1.muammo:bosh miya usmasi bor bemorlarning tekshirish usullarining uziga xosligi

    2.2.muammo osti

    1.bosh miya usmasi bor bemorlarni shikoyatlarini aniklash

    2.bemordan tugri anamnez yigish

    3.bosh miya usmasi bor bemorlarni klinik va obektiv tekshirish usullari

    4.bosh miya usmasi uchun xos klinik belgilar


    2.3.xal kilish algoritmi

    1.shikoyat

    2.anamnez analizi

    3.kurig analizi


    1.asosiy diagnostikani tanlash:

    SHunga asosan

    -subektiv tekshirish usullari:bemorning shikoyatlarini aniklash,kasallikning boshlanish vakti va kechish davomiyligi,usmani kechish mexanizmi.

    -obektiv tekshirish usullari:instrumental tekshirish usullari-obzor kraniografiya,rentgen kontrast metod usullari,kt yoki mrt.

    -kushimcha tekshirish usullariga laborator,elektrofiziologik va rentgenografik,diagnostik punktsiya,biopsiya.

    5. Mahlum bir muammo yechimiga kelish.

    -zarur bo`lganda davolash

    -shoshilinch yordamni ko`rsatish



    Amaliy vaziyatni ҳal qilish va analiz qilish bo`yicha mustaqil ishlashga yo`riqnoma
    Vaziyat analizi listi


    Ish etaplari

    Maslaxatlar va tavsiyalar

    1.keys bilan tanishmok

    Dastlab keys bilan tanishmok

    Ukib,vaziyatni analizlashga shoshilmang



    2.vaziyatli masala bilan tanishmok

    Yana bir bor malumotni ukib chiking,

    asosiy bulgan abzatsni belgilang,vaziyatni ifodalashga xarakat kiling.unda nima asosiy nima ikkilamchi ekanligini aniklang



    3.muammoni asoslang

    Muammo:taktika olib borish tanlovi va kerakli meditsina yordamini tanlash

    4.vaziyat analizining diagnostikasi

    Vaziyat analizida kuyidagi savollarga javob bering:

    -bosh miya usmalari bor bemorlarga xos shikoyatlar,

    -bemorning anamnezi kanday yigish

    -kanday obektiv va klinik metodlar kullaniladi

    -bosh miya usmalari bor bemorlarga xos klinik simptomlar


    5.muammoni xal kilish va tanlash

    Barcha usullarni sanab uting

    6.muammoli situatsiyalarni kayta ishlash

    Tashxis kuying va muammoni xal kiling

    Keysni xal kilish varianti –keysolog bilan




    mavzu

    Bosh miya usmalari,klassifikatsiya,epidemiologiya,patogenez,klinika,diagnistika,davolash


    Umumiy soat-4soat

    Ukiydiganlar soni-11-12kishi

    Ukuv talimining kurinishi

    Bilimni kengaytirish va chukurlashtirish seminarii,bosh miya usmalarini olib borish taktikasi

    Seminar rejasi

    1.ukuv talimiga kiritish

    2.bilim aktualizatsiyasi

    3.mayda guruxlarda keys bilan ishlash

    4.natijalar prezentatsiyasi

    5.baxolash,muxokama va eng yaxshi strategiyalar varianti

    6.xulosa.gruppa va talabalarni baxolash,ukuv talimi orkali erishilgan maksadlar



    Ukuv mashgulotining maksadi

    Ukituvchining vazifasi:

    Yigilgan anamnez buyicha bilimlarni mustaxkamlash.

    Diagnoz kuyishda tugri algoritmni tanlash.


    Ukuv muassasalarining natijalari:bosh miya usmasi bor bemorlarning shikoyatini yigishni ,anamnez yigishni talabalarga urgatish

    Tez yordam buyicha kunikmalarni ishlab chikish

    Bosh miya usmalari bor bemorlarni obektiv va klinik metodlarini utkazish,talabalarga klinik belgilari xakida malumot berish

    Talim berish usullari

    Keys-stadiyasi,diskussiya,praktika usuli

    Talim berish vositalari

    Keys,metodik kursatmalar

    Talim kurinishi

    Indiviudal,frontal,gruppa buyicha ish

    Talim shartlari

    Texnika bilan taminlangan auditoriya,

    UKUV TALIMINING TEXNOLOGIK KARTASI




    Boskich va ishchi mundarijasi

    Faoliyat

    Ukituvchi

    Talabalar

    Tayyorlov davri

    KEYS –STADIYaNI tavsiya kilishni asoslash va professional talimga uning tasiri.keys materialini tarkatadi va algoritm bilan tanishtiradi.

    Mustakil analiz utkazash uchun mashgulot beradi va ,,situatsiya analiz varogiga ,,natijalarni kiritish



    Eshitishadi

    Mustakil keys tuzilishini urganadi va analiz situatsiya varogini doim tuldiriladi



    1-davr.ukuv talimiga kiritish(10-15min)

    1.1. mashgulot mavzusi aytiladi,maksadi,masalalari va ukuv rejasi

    1.2.talimda ish rejimi bilan tanishtiradi va baxolash kriteriyalari bilan






    1-davr asosiy 60min.

    2.1.muammoni va vaziyatni asoslamok-aktualg’nostg’.mavzu buyicha .blits savollar utkaziladi mavzu buyicha

    -Bemorlar uchun xos shikoyatlar

    -bemordan anamnez yigish

    -bosh miya usmalarida obektiv va klinik tekshiruvlar

    -kanday klinik belgilar xos

    Gruppalarga bulinadi



    2.2.talabalarni guruxlarga borish.keysning vazifalarini eslatish.gurux ishlari bilan tanishtirish va diskussiya ishllari bilan.

    2.3.mashk beradi,mashkni uzlashtirishini aniklab oladi:

    Kanday nozologiyalar bilan differentsial diagnostika utkazish va usmalarni kelib chikish sabablarini urganish.usmalarda kullaniladigan tekshirish usullari

    Olib borish taktikasi

    2.4.koordinatsiyalaydi,konsulg’tatsiyalaydi,ukuv muassasasiga yunaltiriladi.ish individualligini baxolash:analiz situatsiya varaklari.

    2.5.keys karoriga kura prezentatsiya tayyorlash,muxokama kilish.diskussiya organizatori:savol beradi,etiroz bildiradi,teoretik materialni eslatadi.

    2.6.talabaning organeyzer algoritmda xarakati

    2.7.keys xakida uzining variantlarini aytadi





    Muxokama kilinadi,asosiy muammo buyicha analiz utkaziladi,vaziyatning asosiy aspektini aniklashadi,asosiy muammolar va ularning yechish usullari,



    Keys bilan ishlovchilarni baxolash jadvali

    ishtirokchilar

    Baxolash kriteriyalari va kursatkichlar




    Mavjud jarayon analizi maksimal1,0

    Muammoni asoslash maksimal 0,5

    Muammoni xal kilish usullari maksimal 0,5

    Detal ulchamni kayta ishlash 0,5,

    Umumiy ball maksimal2,5

    1.
















    2.
















    nomer















    2,0-2,5 ball-,,alo,,1,5-2,0 ball ,,yaxshi,,



    1,0-1,5ball konikarli

    1,0baldan past-konikarsiz

    Download 114.99 Kb.
    1   2




    Download 114.99 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa



    ARTERIOVENOZ MALG’FORMATSIYaLAR

    Download 114.99 Kb.