1. UDELEŽBA PODIZVAJALCEV*
Pri javnem naročilu za materiala za sterilizacijo, objavljenem na Portalu javnih naročil RS št. _____, dne _________, bomo sodelovali z naslednjimi podizvajalci:
|
Naziv podizvajalca
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| 4 |
| 5 |
| 6 |
| 7 |
| 8 |
| 9 |
| 10 |
|
*V primeru, da ponudnik pri predmetnem naročilu ne sodeluje s podizvajalci, mu točke 1. in 2. obrazca ni potrebno izpolniti.
2.1. Vsaka vrsta del/dobave podizvajalca, ki jih bo opravljal:*
PREDMET: , KOLIČINA: , VREDNOST TEH DEL/DOBAV V EUR Z DDV: KRAJ IZVEDBE DEL/DOBAVE: , ROK IZVEDBE DEL/DOBAVE: ;
PREDMET: , KOLIČINA: , VREDNOST TEH DOBAV/DEL V EUR Z DDV: KRAJ IZVEDBE DOBAVE/DEL: , ROK IZVEDBE DOBAVE/DEL: ;
PREDMET: , KOLIČINA: , VREDNOST TEH DOBAV/DEL V EUR Z DDV: KRAJ IZVEDBE DOBAVE/DEL: , ROK IZVEDBE DOBAVE/DEL: ;
*Navesti je potrebno vse dobave/dela in vse zahtevane podatke, ki jih bo izvajal izvajalec. Ponudnik temu primerno doda ali briše alineje. Ponudnik točko 2 izpolni v celoti tolikokrat, kolikor izvajalcev prijavlja.
2.2. Podatki o podizvajalcu
Firma oz. naziv podizvajalca
|
|
Polni naslov
|
|
Elektronski naslov
|
|
Matična številka
|
|
ID za DDV
|
SI
|
Številka transakcijskega računa
|
|
Telefon
|
|
Telefaks
|
|
Mobilni telefon
|
|
Kontaktna oseba
|
|
Zakoniti zastopnik
|
|
Datum: Žig in podpis ponudnika:
Obrazec št. 3
Naziv podizvajalca:
Naslov podizvajalca:
Z A H T E V A P O D I Z V A J A L C A Z A
N E P O S R E D N O P L A Č I L O
(naziv podizvajalca) za potrebe javnega naročila za dobavo materiala za sterilizacijo objavljenega na portalu javnih naročil s številko objave JN________ zahtevamo, da naročnik namesto glavnemu izvajalcu oziroma ponudniku podjetju (naziv ponudnika) naše terjatve do ponudnika (naziv ponudnika) poravnava neposredno na naš transakcijski račun št ……………………………………
Kraj in datum:
|
Žig:
|
Podpis:
|
|
|
|
Obrazec 4
POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – ZA PRAVNE OSEBE
________________________________________________(naziv pooblastitelja) pooblaščam Ortopedsko bolnišnico Valdoltra, Jadranska c. 31, 6280 Ankaran, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, od Ministrstva za pravosodje pridobi potrdilo iz kazenske evidence.
Podatki o pravni osebi:
Polno ime podjetja:
Sedež podjetja:
Občina sedeža podjetja:
Številka vpisa v sodni register (št. vložka):
Matična številka podjetja:
DATUM: ŽIG IN PODPIS POOBLAŠČENE OSEBE
Obrazec št. 5
|
