“GROSS SUG’URTA KOMPANIYASI” AЖ
Сугурта туловлари департаментига
_______________________________
___________________________ дан.
Яшаш манзил: __________________
_______________________________
_______________________________
Тел: ________________________
А Р И З А
Ушбу ариза билан Сизга 20____ йил “____” ___________ куни “___________” русумли ___________________ давлат рақам белгили транспорт воситаси билан содир бўлган ҳодиса бўйича қўшимча қуйидаги ҳужжатлар суғурта товонини тўлаш масаласини кўриб чиқиш учун юборилмоқда:
1)___________________________________________________________________________________________________________________________________;
_______________ 2022 йил «___» _________
| 