|
KULLANIM HAKKI BAŞVURU FORMU
BİLGİ TEKNOLOJİLERİ VE İLETİŞİM KURUMUNA
İşbu Kullanım Hakkı Başvuru Formunda işaretli elektronik haberleşme hizmetini sunmak, şebekesini sağlamak ve/veya altyapısını kurup işletmeyi talep etmekteyiz.
İşbu başvuruda yer alan tüm bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olduğunu ve şirketimizin Elektronik Haberleşme Sektörüne İlişkin Yetkilendirme Yönetmeliği’nin 7 nci maddesinin 1 inci fıkrasında belirtilen şartları taşıdığını taahhüt ederiz. Kurumunuz ile Gelir İdaresi Başkanlığı arasında yapılan Elektronik Ortamda Veri Paylaşım Protokolü kapsamında Şirketimizin mali tablolarına erişimin sağlanmasına yönelik muvafakat verdiğimizi beyan ederiz.
Şirketi Temsile Yetkili Kişi/Kişilerin
Adı-Soyadı, İmza, Kaşe, Tarih
EKLER:
1. Noter onaylı imza sirküleri.
2. Şirketin ilgili Ticaret Sicil Memurluğundan son 6 ay içinde alınmış Ticaret Sicil Kaydı aslı veya noter tasdikli sureti.
3. Şirketin tescil ve ilan olduğu Ticaret Sicil Gazetesinin aslı veya Ticaret Sicil Memuru ya da Noter onaylı örneği ile şirketin ortaklık yapısının da yer aldığı güncel durumunu gösteren Ticaret Sicil Gazetesinin veya şirketin hazirun cetveli/pay defterinin aslı ya da Noter tasdikli sureti.
4. GMPCS Mobil Telefon Hizmeti, Ortak Kullanımlı Telsiz Hizmeti, Altyapı İşletmeciliği Hizmeti ve Sanal Mobil Şebeke Hizmeti için yetkilendirme başvurusunda bulunacak işletmeci adayları tarafından her bir sayfası imzalı ve kaşeli 2 kopya telsiz ücretlerinin tahsiline ilişkin sözleşme.
5. Frekans tahsisine ilişkin ilgili BTK formu.
6. Numara tahsisine ilişkin ilgili BTK formu.
7. Şirket hisselerinden en az yüzde onuna sahip ortaklar, yönetim kurulu üyeleri ve tüzel kişiliği idare ve temsile yetkili diğer kişilerin iletişim bilgileri (mobil telefon ve sabit telefon) ile son altı ay içerisinde alınmış adli sicil belgelerinin aslı.
8. (Sayısı sınırlandırılmamış kullanım hakkına başvuran şirketler için) Şirket hisselerinden en az yüzde onuna sahip tüzel kişi ortakların unvan, adres, vergi numaraları ile söz konusu tüzel kişi ortakların hisselerinin en az yüzde onuna sahip gerçek kişi ortaklarının iletişim bilgileri (mobil telefon ve sabit telefon) ile son altı ay içerisinde alınmış adli sicil belgelerinin aslı.
9. (Sayısı sınırlandırılmamış kullanım hakkına başvuran şirketler için) Şirket adına kayıtlı adres bilgisini tevsik eden kira kontratı ya da tapu belgesinin aslı ya da noter onaylı örneği
10. (Sayısı sınırlandırılmamış kullanım hakkına başvuran şirketler için) Şirkette çalışan bordrolu personel bilgisi (Ad-soyad, TC kimlik no, mobil telefon numarası, e-posta adresi)
11. (Sayısı sınırlandırılmamış kullanım hakkına başvuran şirketler için) Beyan edilen ödenmiş sermaye tutarının ödendiğine dair 3568 Sayılı Serbest Muhasebeci Malî Müşavirlik ve Yeminli Malî Müşavirlik Kanunu uyarınca yetkilendirilmiş meslek mensubu tarafından hazırlanmış rapor
Şirketin unvanı:
|
|
Adresi:
|
|
Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi:
|
|
Tel. ve faks no.:
|
|
Şirket adına tahsisli ve .tr uzantılı alan adına sahip İnternet sitesi:
|
www.
|
Şirket adına tahsisli ve .tr uzantılı alan adına sahip e-posta adresi:
|
|
Ticaret sicil no.:
|
|
Vergi dairesi ve vergi no.:
|
|
MERSİS no:
|
|
Ödenmiş sermaye tutarı:
|
|
Ücretsiz aranabilen tüketici çağrı merkezi numarası:
|
|
Şirket genel/sorumlu müdürünün
adı, soyadı, telefon ve faks no., e-posta adresi:
|
|
BİLDİRİMLE BİRLİKTE SAYISI SINIRLI OLMAYAN KULLANIM HAKKI VERİLMESİNİ GEREKTİREN ELEKTRONİK HABERLEŞME HİZMET, ŞEBEKE VE ALTYAPILARI
|
□ 2.1. GMPCS [U]
|
GMPCS Mobil Telefon Hizmeti
|
□ 2.2. OKTH [B], [Y]
(…………………………………bölgesi/bölgeleri)
(………………………………….ili/illeri)
|
Ortak Kullanımlı Telsiz Hizmeti
|
□ 2.3. AİH [B], [Y]
(…………………………………bölgesi/bölgeleri)
(………………………………….ili/illeri)
|
Altyapı İşletmeciliği Hizmeti
|
□ 2.4. STH [U]
|
Sabit Telefon Hizmeti
|
□ 2.5. RH [U]
|
Rehberlik Hizmeti
|
□ 2.6. SMŞH [U]
|
Sanal Mobil Şebeke Hizmeti
|
[U] Ulusal, [B] Bölgesel, [Y]Yerel.
İLAVE BİLGİLER
1. HEDEF KİTLE
(Hizmetin sunulmasının plânlandığı kesim hakkında bilgi verilecektir.)
……………….
2. ALTYAPININ TANIMI
(Bu kısımda, kurulacak ve işletilecek altyapının tanımı, sistemin çalışma mantığı ile blok diyagramı, hangi alt-birimlerden oluştuğuna, hangi erişim/transmisyon teknolojileri - Wifi, VAE, Al-Sat,Wimax,Uydu, CG-NAT, Wireless, R/L, ISDN,xDSL, ATM, vb - ilişkin bilgiler ayrıntılı olarak belirtilecektir.)
…………….
3. TAHSİS EDİLMESİ TALEP EDİLEN FREKANS KANALI/BANDI
(Bu kısım, frekansa ilişkin başvuru formu ile uyumlu olarak doldurulacaktır.)
……………
4. TAHSİS EDİLMESİ TALEP EDİLEN NUMARA(LAR)
(Bu kısım, numaraya ilişkin başvuru formu ile uyumlu olarak doldurulacaktır.)
…………….
5. KULLANILACAK UYDULAR
(Bu kısım, uydu kullanımı gerektiren hizmetler için doldurulacaktır. Kullanılacak uydular ve pozisyonları ile uydu işletmecileri ile anlaşma yapılıp yapılmadığı belirtilecektir.)
…………….
6. ALTYAPININ DİĞER ŞEBEKELERLE ARABAĞLANTI İHTİYACINA İLİŞKİN
BİLGİLER
……………
/3
|
