Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně doporučENÉ postupy pro praktické LÉKAŘE

Reg. č. o/020/246

Autor: Doc. MUDr. Alena Lobovská,CSc.

Spoluautor: RNDr. Eva Nohýnková, PhD.

Gesce: odborná společnost infekčního lékařství

Oponenti: MUDr. Jan Galský

MUDr. Igor Karen

Parazitární nemoci častého výskytu (kromě střevních infekcí)

- postupy pro terénní praxi.


TOXOPLASMÓZA (původce Toxoplasma gondii)

V ČR je toxoplasmóza nejrozšířenější protozoární infekcí. Jejím původcem je střevní kokcidie koček, schopná nakazit různé druhy savců, v jejichž tkáních (svalovina, mozková tkáň) toxoplasmy tvoří mikroskopická ložiska (tkáňové cysty). K nákaze člověka dochází pozřením infekčních stádií parazita nebo transplacentárním přenosem toxoplasem z matky na plod (kongenitální toxoplasmóza). Zdrojem infekce může být i infikovaný orgán při transplantaci. Alimentární cestou se člověk může nakazit po pozření (1) toxoplasmových oocyst, které ulpěly na rukou či zelenině znečištěné stolicí nakažených koček, (2) toxoplasmami z tkáňových cyst v nedostatečně tepelně upraveném mase nakaženého zvířete.

Toxoplasmová meningoencefalitida patří u osob HIV/AIDS mezi dvě rychleji smrtící oportunní infekce (spolu s  pneumocystovou pneumonií). Tito pacienti musí být léčeni na vysoce specializovaných infektologických pracovištích (AIDS centra – Praha Bulovka, regionální centra: Brno, České Budějovice, Hradec Králové, Ostrava, Plzeň, Ústí nad Labem).

Po proběhlé akutní toxoplasmóze (léčené i bez léčby) celkové protilátky a protilátky IgG dlouhodobě (i léta) v nízkých titrech přetrvávají.

Pokud je nutná léčba gravidní ženy, je lékem volby spiramycin (Rovamycin), který je také podáván při alergii na sulfonamidy.

Ošetřovatelská péče u toxoplasmové meningoencefalitidy záleží na stavu vědomí a eventuelních ložiskových příznacích u imunosuprimované osoby. U osob HIV/AIDS, které berou pravidelně chemoprofylaxi (kortimoxazol, pyrimetamin, klaritromycin, dapson aj.) se toto orgánové postižení nevyskytuje.

Prognóza: dobrá, pokud nejde o vertikální přenos a septický průběh infekce u novorozence. U mozkové toxoplasmózy je při včasné diagnostice a léčbě také poměrně příznivá.

Prevence: mytí rukou (zvláště po manipulaci s koťaty), dostatečná tepelná úprava masitých pokrmů aj. Vyšetření protilátek proti T.gondii před plánovaným těhotenstvím nebo v jeho raném období.

Profesionalita může být vzácně přiznána, pokud byla prokázána akutní primoinfekce a splněna kriteria stanovená pracovním lékařstvím.

Vzhledem k zjištění, že se v ČR setkalo s toxoplasmovou infekcí (do 40 let věku) téměř 40 % vyšetřovaných “zdravých” osob, tedy nevyjadřuje pouze výše specifických protilátkových hladin kriteria diagnostická ani prognostická.
LARVÁLNÍ TOXOKARÓZA (původce Toxocara canis, Toxocara cati)

Larvální toxokaróza je nejrozšířenější tkáňovou helmintózou v ČR. Jejími původci jsou střevní škrkavky psů a koček, v ČR dosti hojné. Člověk se nakazí po polknutí vajíček škrkavek, která psi nebo kočky vylučují se stolicí. Nákaza proto častěji postihuje děti nebo ženy, které při hře nebo při práci přicházejí do styku s infikovaným substrátem (písek, půda na zahrádkách, přírodní vodní zdroje), a to zejména ve venkovských lokalitách, kde odčervování psů a zvláště koček nebývá běžně prováděno. Po pozření se ve střevě člověka z vajíček uvolní larvy, které pronikají střevní stěnou a migrují, někdy do vnitřních orgánů, kde dlouhodobě přežívají. Onemocnění závisí na stupni poškození orgánů, kterými larvy migrují.

Za typické projevy infekce jsou považovány formy oční a viscerální. Viscerální toxokaróza bývá provázena celkovou únavou, nevolností, hepatomegalií, vzácně teplotou, laboratorně eozinofílií, vysokou hladinou celkových protilátek a specifických IgG, někdy zvýšením AST.
Diagnostika se opírá kromě očního nálezu (u očních forem) o průkaz specifických sérových protilátek proti antigenům produkovaným larvami obou druhů škrkavek. Diagnostický význam má především stanovení vysoké hladiny IgG v testu ELISA. Vzhledem k dlouhodobému přežívání larev i protilátková odpověď přetrvává řadu měsíců i let. Odlišení akutní a chronické nákazy je proto značně obtížné.
Lékem volby jsou především deriváty benzimidazolu, albendazol (Zentel) a tiabendazol (Mintezol, v ČR není registrován), dále dietylkarbamazin. Léčba, zvláště očních forem, je dlouhodobější a patří na specializovaná oční a infektologická pracoviště.

Prognóza je dobrá, klinické příznaky po léčbě vymizí, protilátková odpověď (zvýšené hladiny specifických protilátek) přetrvává až léta po ukončení léčby.

Prevence: odčervování psů a koček, kontroly vzorků sypkých substrátů na dětských pískovištích (zvláště velkých měst).

Vyšetřování protilátek proti této infekci u dětí s hypereosinofilií, neprospíváním, zvětšenými uzlinami a pozitivní epidemiologickou anamnézou.

Malárie je nejčastěji importovanou parazitární infekcí. Tropická malárie (Pl.falciparum) může mít smrtelný průběh, úmrtí ale může způsobit i třídenní malárie (Pl.vivax), donedávna považovaná za naprosto benigní.

Ošetřovatelská péče má významný podíl u těžkých průběhů malarických onemocnění s bezvědomím, křečemi, u malárie kojenců a batolat apod.

Prognóza: záleží na rychlosti diagnostiky a včasné léčbě. Při rezistenci na chlorochin nebo jiná antimalarika je nutná jejich včasná výměna.

Prevence: v endemických malarických oblastech tropů a subtropů je to likvidace líhnišť anofelů. V individuální ochraně repelenty, sítě dveří a oken, omezení večerních vycházek (větší aktivita komárů), oděv chránící větší část těla. Antimalarická vakcina není k dispozici.

Chemoprofylaxe malárie je individuální, ovlivněná charakterem endemické oblasti, způsobem pobytu (velká města, hotel oproti práci v terénu). Stupeň rezistence Plasmodium falciparum na antimalarika ovlivňuje volbu antomalarika i velikost dávek a měl by ji provést specialista na tropické nemoci. Chemoprofylaxe je doporučena Světovou zdravotnickou organizací pro různé země a oblasti a je obměňována dle současné epidemiologické situace.
CERKÁRIOVÁ DERMATITIDA
Cerkáriová dermatitida, často označovaná jako vyrážka z koupání, je alergické kožní onemocnění vyvolané průnikem larev (cerkárií) zvířecích motolic do kůže (v ČR jsou původci dermatitidy především cerkárie motolic vodních ptáků). Do vody cerkárie “vylézají” z vodních plžů (např. plovatek nebo okružáků), přenašečů těchto helmintů, volně plavou a do lidské kůže aktivně vnikají při koupání nebo při práci ve vodě. Po několika dnech v kůži hynou.

Cerkáriová dermatitida není závažné, životohrožující onemocnění. U citlivých osob ale může docházet k silnější alergické reakci v podobě svědivého exantému makulopapulózního charakteru. Papuly zpravidla do týdne vymizí.

Léčba je symptomatická, zvláště antihistaminiky. Lokálně protizánětlivé pudry a masti.

Diagnostika průkazem původce z vodních zdrojů nebo přenašečů.

Diferenciální diagnostika: scabies – typický kožní nález nevymizí bez léčby (sírová mast), je nutné dále odlišit pestré toxoalergické projevy na nejrůznější antigenní podněty.

Prognóza je dobrá, cerkárie po několika dnech v kůži hynou.

Prevence – koupání v nezávadných vodách. Z člověka na člověka se nepřenáší.
EXTRAINTESTINÁLNÍ AMÉBÓZA (původce Entamoeba histolytica)
Amébóza je alimentární infekce přenosná z člověka na člověka. Člověk se nakazí pozřením infekčních cyst améb, které ve stolici vylučuje jiný člověk. Zdrojem nákazy je hlavně kontaminovaná voda. Nákaza je proto častá v oblastech s nedostatečnou hygienou, zvlášť, žije-li pohromadě na malém prostoru velký počet lidí.

Po polknutí se ve střevě z cyst uvolní améby, které za dosud nejasných okolností napadají stěnu tlustého střeva a po průniku do submukózy mohou být hematogenní cestou zaneseny do vnitřních orgánů, v naprosté většině případů do jater, kde jsou příčinou tvorby abscesu. Inkubační doba je několik týdnů až měsíců.

Jaterní amébový absces je provázen vysokými teplotami septického charakteru a bolestí v pravém podžebří. Je 5x častější u mužů než u žen.

Diagnostika se opírá o průkaz specifických protilátek v séru. Během akutního onemocnění jsou hladiny protilátek IgG stanovovaných testem ELISA velmi vysoké. Nález cyst améb ve stolici při absenci sérových protilátek neprokazuje extraintestinální infekci.

Lékem volby je metronidazol, u těžších případů lze kombinovat s tetracyklinem. Po vyléčení se titr protilátek IgG pozvolna snižuje. Nízká hladina IgG přetrvává 1 až 2 roky.

Základní pravidla pro diagnostiku parazitárních nemocí

Přímý průkaz parazitárního původce, nejčastěji mikroskopický, méně často kultivační, je jednoznačným potvrzením infekce. Systémové infekce působené parazitickými prvoky jsou obvykle prokazovány nálezem vegetativních stádií parazitů v tělních tekutinách (v krvi: malarická plasmodia, babesie, africké trypanosomy; v mozkomíšním moku: patogenní volně žijící améby, africké trypanosomy), v punktátech či v bioptátech (z uzlin, z kostní dřeně, ze sleziny, z jater např. leishmanie), systémové infekce parazitickými helminty lze prokázat nálezem vajíček ve stolici (schistosomy, jaterní motolice) nebo v moči (schistosomy), larev v krvi (filárie) nebo vzácně v bioptátech např. svaloviny (svalovec). U systémových infekcí, u nichž je přímý záchyt původce málo pravděpodobný nebo nemožný, je základním vyšetřením nepřímý průkaz nákazy stanovením specifických sérových protilátek (toxoplasmóza, extraintestinální amébóza, americká trypanosomóza, toxokaróza, echinokokóza, trichinelóza, cysticerkóza, fasciolóza, filariózy, schistosomózy), který by měl být v případě pozitivity doplněn o další vyšetření (zobrazovací metody, mikroskopická vyšetření a j.).

Literatura:

Lobovská A. Současné názory na terapii toxoplasmózy. Prakt.Lék. 74, 1994, 11, 529-530

Rozsypal H. AIDS, klinický obraz a léčba. Maxdorf-Jesenius, Praha,1998, 98, 123…

Uhlíková M., Hübner J. Larvální toxokaróza. Avicenum 1983

Wyler .J. Plasmodium and Babesia, s.1967-1975 in Gorbach S.L., Bartlett, J.G., Blacklow

N.R.: Infectious diseases, Saunders,W.B.company, 1992

Kolářová L.,Horák P. Cerkáriová dermatitida stále aktuální – spektrum patogenních agens a jejich vývoj v nespecifickém hostiteli. Remedia – Klin.mikrob. 1999, 3,8, 260-267

Tabulka 1 Dávkování léčiv v terapii mozkové toxoplasmózy
Léčiva	Přípravek	Dávkování
pyrimethamin	Daraprim	bolus 200 mg p.o.,dále 50-100 mg/d (1x/d) p.o.
sulfadiazin	Sulfadiazin	4(-6) g/d (4x/d) p.o.
klindamycin	Dalacin C Phosphate	2,4-4,8 g/d (4x/d) i.v. event. 1,8-2,4 g/d (4x/d) p.o.
atovaquon	Wellvone, Mepron	4 x 750 mg/d p.o.
clarithromycin	Klacid	2 g/d (2x/d) p.o.
azithromycin	Sumamed	1,0-1,5 g/d (1x/d) p.o.
dapson	Disulone	100 mg/d (2x/d) p.o.

Profylaktické dávky antimalarik se užívají spolu s jídlem, dobře se musí zapít. Je nutná pravidelnost při užívání léku – nejen týž den v týdnu, ale i ve stejnou hodinu denní.

Chemoprofylaxe se zahajuje týden před odjezdem a končí až 4 týdny po návratu.
Tabulka 2 Profylaktické dávky antimalarik

ANTIMALARIKUM	DÁVKA
	Dospělí	Děti
CHLOROCHIN Delagil	300 mg báze (2tbl.) 1x týdně(při tělesné hmotn. nad 70 kg 45O mg báze 1x týdně)	5 mg báze/kg hmotnosti 1x týdně věk hmotnost (kg) dávka  1 do 10 ¼ tbl. 1-4 10-19 ½ tbl. 5-8 20-30 1 tbl. 9-15 31-45 1,5 tbl.  15  45 jako dospělí
PROGUANIL Paludrine	200 mg denně (1 tbl. 2x denně)	3 mg/kg hmotnosti denně ve 2 dílčích dávkách věk hmotnost (kg) dávka  1 do 10 ¼ tbl. 1-4 10-19 ½ tbl. 5-8 20-30 ¾ tbl. 9-12 31-40 1 tbl.  12  40 jako dospělí
MEFLOCHIN Lariam	250 mg báze (1 tbl.) 1x týdně	5 mg báze/kg hmotnosti 1x týdně (dětem s hmotností nad 15 kg) věk hmotnost (kg) dávka  2 do 15 neužívat 2-4 15-19 ¼ tbl. 5-8 20-30 ½ tbl. 9-15 31-45 ¾ tbl.  15  45 jako dospělí
DOXYCYKLIN Deoxymykoin Doxycyclin	100 mg (1 tbl.) denně	1,5 mg/kg hmotnosti (dětem od 8 let věku) věk hmotnost (kg) dávka  7  30 kontraindikován 8-12 31-40 ¾ tbl.  12  40 jako dospělí

Tabulka 3 Nežádoucí účinky a kontraindikace malarické chemoprofylaxe

ANTIMALARIKUM	Nejčastější nežádoucí účinky	Kontraindikace použití
CHLOROCHIN	nauzea,bolest břicha,průjem, bolest hlavy,exantém,svědění, zhoršení psoriázy,retinopatie teprve po celkové dávce vyšší než 100 g báze	přecitlivělost na chlorochin, porfyrie, epilepsie, generalizovaná psoriáza
PROGUANIL	nauzea, zvracení, stomatitida, exantém
MEFLOCHIN	nauzea, zvracení, průjem, bolesti hlavy, závratě, poruchy rovnováhy, nespavost, úzkost, deprese, exantém, bradykardie	přecitlivělost na meflochin, 1.trimestr těhotenství, děti s hmotností nižší než 15 kg, epilepsie, duševní onemocnění, zaměstnání vyžadující plnou koordinaci a pozornost (pilot, horolezec), současné užívání -blokátorů a antagonistů kalcia
DOXYCYKLIN	nauzea, zvracení, průjem, kandidóza sliznic, exantém, fototoxicita	přecitlivělost na tetracykliny, těhotenství, děti do 8 let, těžší porucha jater