Defibrylacja

Wykład na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek:

„PODSTAWY MEDYCYNY RATUNKOWEJ”.

ELEKTROTERAPIA W STANACH NAGŁYCH

ZAGROŻENIA ŻYCIA

Dr n. med. Dariusz Piotrowski

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Akademii Medycznej w Łodzi.

DEFIBRYLACJA
Mięsień sercowy pobudzany jest do skurczu przez układ bodźco-przewodzący serca. Układ ten wytwarza prąd elektryczny i rozprowadza go do każdego włókna mięśniowego. W ten sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie co zapewnia wyrzut krwi z komór.

Schemat układu bodźco-przewodzącego serca:

1. 
   Węzeł zatokowy
   

2. 
   Węzeł przedsionkowo-komorowy
   

3. Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa)

4. 
   Zakończenia w mięśniu komór
   

Czas przepływu prądu wynosi ok. 0,2-0,3 milisekundy.

Prąd pobierany jest z kondensatora (prą stały), a następnie za pomocą przyłożonych do skóry elektrod przechodzi do serca.
Wyładowanie defibrylatora mierzy się w dżulach (J), czyli jednostkach energii - 1 J = 1 Ws (watosekunda).
energia (J) = moc (W) x czas przepływu prądu (s),

moc(W) = napięcie (V) x natężenie (A) x czas przepływu prądu (s),

natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ω).
Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez serce przepłynie prąd o dostatecznie dużym natężeniu.

Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej energii wyładowania (J) jak i impedancji lub rezystancji (Ω) na drodze prądu przez klatkę piersiową.

• 
  Wybrana energia wyładowania,
  
• 
  Wielkość elektrod,
  
• 
  Pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,
  
• 
  Liczba już wykonanych wyładowań,
  
• 
  Faza oddychania,
  
• 
  Odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),
  
• 
  Siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.
  

• 
  Dorośli – 200-360 J (30-40A).
  
• 
  Dzieci – 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do 4 J/kg m.c.
  

• Dzieci małe do 1 r.ż. – elektrody o średnicy 4,5 cm.

• 
  Dzieci powyżej 1 r.ż. (>10 kg m.c.) – pod warunkiem, że elektrody nie stykają się - średnica taka jak u dorosłych 8,5-12 cm.
  
• 
  Dorośli – elektrody o średnicy 8,5 – 12 cm.
  

1. 
   Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka, poniżej obojczyka.
   
2. 
   Jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne).
   
3. 
   Przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna – w prawej okolicy podłopatkowej.
   

• 
  Monitorowanie czynności elektrycznej serca,
  
• 
  Przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,
  
• 
  Bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,
  
• 
  Udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.
  

• 
  epinefryny (adrenaliny),
  
• 
  lidokainy,
  
• 
  bretylium,
  
• 
  prokainamidu,
  
• 
  siarczanu magnezu.
  

Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po umiarowieniu z użyciem defibrylacji.

• 
  Zasilacz i konwerter prądu stałego o określonym napięciu.
  
• 
  Kondensator stanowiący pojemność dla prądu stałego o regulowanej mocy.
  
• 
  Przełącznik pozwalający skierować zgromadzony prąd poprzez elektrody.
  
• 
  System prezentacji elektrokardiogramu, alarmy i zabezpieczenia.
  
• 
  Rejestrator.
  
• 
  Pulpit pozwalający na ustawienia określonych parametrów defibrylacji i kontroli.
  
• 
  Źródła zasilania bateryjnego (akumulatory).
  

1. 
   W automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm, który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora), bądź też wskazuje obserwatorowi by to zrobił.
   
2. 
   Urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed wyładowaniem defibrylującym. Impedancja klatki piersiowej człowieka waha się od 15 do 150 Ω, przeciętnie u dorosłego wynosi 70-80 Ω.
   

• 
  migotania i trzepotania przedsionków,
  
• 
  częstoskurczów komorowych,
  
• 
  częstoskurczów nadkomorowych opornych na leczenie farmakologiczne.
  

Napadowe arytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nie ustępującym bólem wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersji.

• 
  Zawsze trzeba się upewnić czy chory nie przyjmował glikozydów naparstnicy w ostatnich dniach. Jeżeli był leczony glikozydami naparstnicy, to w razie konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii (25-50 J).
  
• 
  Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamkiem R i wyraźnie niższym od niego załamkiem T.
  
• 
  W przypadku kardiowersji planowej należy odstawić glikozydy naparstnicy (na 2 dni), podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu konwersji farmakologicznej (doustnie co 2 h po 200 mg do łącznej dawki 1,2-2,0 g w przeddzień zabiegu).
  
• 
  Nieskuteczną kardiowersję można powtórzyć po 3 minutach stosując impuls o większej energii.
  
• 
  Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać małą energią (10-50 J).
  
• 
  Przy innych arytmiach potrzebne są energie 100-200 J i większe.
  
• 
  Niektórzy autorzy zalecają włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.
  

• 
  Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.
  
• 
  Mogą wystąpić zaburzenia krążenia mózgowego i zatory tętnicze.
  
• 
  Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny: częstoskurcz komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.
  

1. 
   Tachykardia oporna na leczenie.
   
2. 
   Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).
   
3. 
   Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:
   

• 
  blok całkowity,
  
• 
  objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,
  
• 
  objawowy zespół chorej zatoki,
  
• 
  bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, prokainamid),
  
• 
  trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,
  
• 
  rytm komorowy,
  
• 
  objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,
  
• 
  blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,
  
• 
  zatrzymanie krążenia z powodu bradyasystolii.
  

• 
  rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing),
  
• 
  rytmem wolniejszym (underdrive),
  
• 
  pojedynczym programowym impulsem,
  
• 
  parami impulsów,
  
• 
  stymulacja dwuogniskowa.
  

Częstotliwość powinna być ustawiona na 80-100 impulsów/min.