Monitorowanie czynności układu krążenia

Monitorowanie układu krążenia jest obecnie czynnością standardową u pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Polega na stałej obserwacji czynności elektrycznej serca, ciśnienia krwi, tętna i jego parametrów: napięcia, częstości, miarowości, chybkości, wypełnienia oraz pulsoksymetrii, temperatury czy diurezy.

Ze względu na terapię oraz bezpieczeństwo pacjenta nadzór nad czynnością układu krążenia ma podstawowe znaczenie. Należy jednak pamiętać, że czynności układu krążenia i oddychanie są ze sobą nierozerwalnie związane, dlatego klinicznie nie można ich oceniać oddzielnie.

1. 
   Monitorowanie EKG
   

Możemy śledzić wpływ leków oraz zaburzeń elektrolitowych na mięsień sercowy. W sytuacji zatrzymania krążenia możemy zróżnicować jego mechanizm: asystolię, migotanie komór czy też rozkojarzenie elektromechaniczne.

Nowoczesne monitory wyposażone są w oscyloskopy z pamięcią, w których zapis EKG jest „przechowywany w trakcie rejestracji, co umożliwia odtwarzanie zmian po pewnym czasie. Dzięki użyciu pozycji „freeze” można obraz EKG wstrzymać i dokładnie przeanalizować. Oscyloskopy są często wyposażone w rejestratory graficzne, włączające się w kreślonym czasie lub podczas sytuacji alarmowej. Urządzenia wyposażone są w kompletny system dźwiękowej i wizualnej sygnalizacji stanów alarmowych i ostrzegawczych. Zróżnicowana kolorystyka komunikatów i wyświetlana treść pozwalają w szybki sposób rozpoznać rytm i przyczynę zgłaszanego alarmu. Obecne monitory określamy wieloparametrycznymi, ponieważ zapewniają śledzenie nie tylko zapisu krzywej EKG, ale też innych parametrów, o których mowa będzie w dalszej części pracy.

Do monitorowania EKG zakładamy elektrody naskórkowe jednorazowego użytku wypełnione żelem elektrodowym przykleja się za pomocą krążków, na odpowiednio przygotowana skórę, która powinna być ogolona i odtłuszczona. Miejsca ich umocowania zależą od stanu pacjenta i celu kontroli EKG. Najczęściej Używa się II odprowadzenia kończynowego lub zmodyfikowanego odprowadzenia przysercowego. Przymocowuje się 3,4 lub 5 elektrod, zawsze po jednej elektrodzie na obu kończynach górnych i jedną na dolnej w przypadku trzech elektrod. Czwartą elektrodę przyklejamy na prawej nodze w celu uziemienia, natomiast piątą umieszcza się w okolicy przedsercowej w celu wykrycia zmian niedokrwiennych serca. Oś odprowadzenia II przebiega równolegle do osi między węzłem zatokowym i przedsionkowo-komorowym, zatem załamek P jest duży i łatwy do odnalezienia, natomiast jakość zespołów QRS jest często niezadowalająca. Odprowadzenie to pozwala wykryć nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu, a także zmiany niedokrwienne w obszarze ściany dolnej (ryc. 1.a) [10]. Odprowadzenie V1, w którym 4 elektrody umieszcza się na kończynach, a w IV przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, pozwala wyraźnie rozpoznać załamek P oraz zespół QRS. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa serca można dokładnie ocenić wykorzystując odprowadzenie MCL1, które jest zmodyfikowanym-dwubiegunowym odprowadzeniem V1, pozwalającym na ustawienie się na monitorze odprowadzenia III (ryc1.b). U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma zastosowanie zmodyfikowane odprowadzenie V5, w którym elektrodę V5 umieszczamy w linii pachowej przedniej lewej. Takie rozmieszczenie daje możliwość rozpoznania niedokrwienia ściany przedniej lub bocznej (ryc.1.c).

Ryc. 1 Rozmieszczenie elektrod [10].

a b c

Odprowadzenie II Odprowadzenie MCL1 OdprowadzenieV5

Należy pamiętać, że podczas nadzorowania czynności serca za pomocą monitora EKG mogą wystąpić artefakty wywołane rożnymi czynnikami nie związanymi ze stanem pacjenta np.: wpływem innych urządzeń elektrycznych, źle umieszczonymi elektrodami, źle przylegającymi elektrodami, czy rozłączeniem kabla. Na zapis, a szczególnie na wysokość załamków QRS mogą wpływać zaburzenia oddechu przez przesuniecie śródpiersia oraz zmiany wypełnienia serca podczas cyklu oddychania. Nieregularna linia elektryczna pojawia się podczas drżenia mięśni, czy poruszania się pacjenta. Zbyt mała amplituda EKG może być spowodowana złym nastawieniem jej w opcjach monitora, podobnie jak stały alarm częstości akcji serca czy odstępu ST.

Aby ocenić zaburzenia rytmu serca, np. bradykardię, tachykardię zatokową, trzepotanie, migotanie przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, bloki przedsionkowo-komorowe, rytmy węzłowe, czy niedokrwienie mięśnia sercowego należy wstępnie ustalić, jaka jest częstotliwość akcji serca, czy rytm serca jest miarowy, ile występuje załamków P, jak wygląda zespól QRS i wreszcie czy zaburzenia rytmu są niebezpieczne i wymagają postępowania farmakologicznego bądź innego działania leczniczego [6].

2. 
   Monitorowanie ciśnienia tętniczego
   

Ciśnienie tętnicze można mierzyć pośrednio-nieinwazyjnie oraz metodą inwazyjną z wykorzystaniem specjalnych przyrządów, w które standardowo wyposażone są monitory w oddziałach intensywnej terapii. Najpopularniejszą jednostką używaną przy pomiarze ciśnienia są mmHg. W systemie Si jednostką ciśnienia jest kilopaskal (kPa), odpowiadający 7,5 mmHg.

0. 
   2.1 Pośredni pomiar ciśnienia krwi
   

Ryc.2 Pomiar ciśnienie tętniczego z użyciem mankietu.

Ryc. 3 Fazy tonów Korotkowa.

Podczas automatycznego pomiaru tą metodą tony odbierane są przez mikrofon lub stetoskop elektroniczny i zamieniane na sygnały elektroniczne. Metoda palpacyjna polega na wyczuciu tętna na tętnicy promieniowej podczas upuszczania powietrza z mankietu. W taki sposób można oznaczyć ciśnienie skurczowe i jest ono niższe niż mierzone metodą bezpośrednią. Metoda oscylacyjna polega na obserwacji ruchów wskazówki oscylometru podczas spuszczania powietrza z mankietu. Otwarcie światła tętnicy sygnalizują jej oscylacyjne ruchy, ponieważ tętno przenosi się na oscylometr. Jest to moment odczytu ciśnienia skurczowego. Gdy wskazówka przestaje „pulsować” zapisujemy ciśnienie rozkurczowe. Metoda ta jest niedokładna i rzadko stosowana [10].

Niezawodną metodą oznaczana ciśnienia krwi tętniczej jest jego ultradźwiękowy pomiar. Mankiet wyposażony jest w sondę z nadajnikiem wysyłającym fale ultradźwiękowe i odbiornikiem. Ruchome części krwi odbijają fale i zmieniają ich częstotliwość, a odbiornik rejestruje to i przetwarza na sygnał dźwiękowy. Z uwagi na wysoką czułość aparatu pomiarowego metoda ultradźwiękowego pomiaru przydatna jest u pacjentów w stanie wstrząsu, czy małych dzieci.

W oddziałach intensywnej terapii prowadzi się obecnie automatyczny nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Aparaty mierzą ciśnienie skurczowe, rozkurczowe, podają również wartości średnie, zapamiętują pomiary, co pozwala na przeglądanie historii trendów i wnikliwą ich analizę. Monitory EKG mają możliwość wykonywania automatycznego pomiaru w określonych odstępach czasu, szeroką skalę ustawień alarmowych, co znacznie ułatwia nadzór.

Należy podkreślić, że metody pośrednie nie przewyższają wartości inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, bowiem na dokładność pomiaru wpływ może mieć wiele czynników, np. niewycechowany manometr, źle dobrany i nieprawidłowo zamocowany mankiet, zbyt szybki ubytek powietrza z mankietu lub słabo słyszalne tony w sytuacji niedociśnienia.

Obecnie w oddziałach intensywnej terapii w celu ciągłej, dokładnej rejestracji ciśnienia tętniczego wykorzystuje się pomiar bezpośredni. Daje on możliwość szybkiego rozpoznania zaburzeń hemodynamicznych, oceny kurczliwości serca i objętości wyrzutowej na podstawie krzywej ciśnienia czy chociażby obserwacji rytmu serca. W celu wykonania takiego pomiaru wykonuje się kaniulację wybranej tętnicy: promieniowej, łokciowej, ramiennej, udowej lub grzbietowej stopy. Używa się zazwyczaj krótkich kaniul z tworzyw sztucznych 20G (18G) dla dorosłych i 20, 22, 24G u dzieci [10]. W skład wyposażenia służącego do pomiaru ciśnienia metodą bezpośrednią wchodzi: przetwornik ciśnienia, wzmacniacz, zestaw do płukania, worek ciśnieniowy, 500 ml roztworu elektrolitowego, przewód doprowadzający, zawór trójdzielny, strzykawki z solą fizjologiczną i wreszcie zestaw mocujący przetwornik.

Obecnie oddziały intensywnej terapii dysponują jednorazowymi, przygotowanymi do takiego pomiaru zestawami. W toku postępowania przygotowującego, zestaw do pomiaru należy odpowietrzyć płynem elektrolitowym, a worek ciśnieniowy napełnić powietrzem do wartości 300 mmHg. Przygotowany przetwornik z zaworami trójdrożnymi połączyć ze wzmacniaczem, a zestaw do płukania z cewnikiem wyprowadzonym z tętnicy. Przetwornik ciśnienia umocować na poziomie punktu referencyjnego. Wykonanie pomiaru wymaga wykonania tzw. zerowania przetwornika ciśnienia oraz jego kalibracji.

Monitory EKG w oddziale intensywnej terapii przedstawiają wartości ciśnienia w postaci cyfrowej oraz krzywej na ekranie monitora (ryc.4).

W czasie pomiaru mogą pojawić się pewne zaburzenia spowodowane wieloma czynnikami:

-zbyt długi przewód łączący urządzenie z kaniulą powoduje wyświetlanie „krzywej skaczącej”,

-pęcherzyki powietrza w układzie lub skrzepy spłaszczają krzywą,

-zagięcie kabla powoduje opadanie krzywej,

- złe wyzerowanie lub umieszczenie przetwornika za wysoko zaniżają wartość ciśnienia,

- umieszczenie przetwornika za nisko zawyża pomiar [15].

Bardzo ważna jest pielęgnacja kaniuli dotętniczej. Założenie jej i postępowanie podczas obsługi zaworów i połączeń, czy pobierania krwi powinno odbywać się z zachowaniem zasad aseptyki. Należy zapobiegać zatorom i zakrzepom poprzez częste przepłukiwanie układu, a cofaniu się krwi przez wytworzenie odpowiednio wysokiego ciśnienia w worku ciśnieniowym oraz prawidłowe operowanie zaworami trójdzielnymi i drenami.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ, CVP - central venous pressure) definiuje się jako ciśnienie w żyle głównej górnej 2 cm nad prawym przedsionkiem. Wpływa na nie m.in. rzut serca, aktywność oddechowa, skurcz mięśni szkieletowych (zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych), napięcie układu współczulnego i zmiana pozycji ciała. Łożysko żylne jest dużo bardziej podatne na rozciąganie niż tętnicze. Dla danego pacjenta istotna jest dynamika zmian OCŻ. Wartości prawidłowe wahają się od 1-10 mmHg (4-12 cmH₂O). OCŻ jest to ciśnienie napełniania prawej komory. Świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca oraz dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca). Nie odzwierciedla jednak absolutnej ilości krwi krążącej, chociaż przyczyną obniżonego OCŻ jest najczęściej hipowolemia. Podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego powodować może, oprócz wspomnianej już niewydolności lewokomorowej, hiperwolemia, zator tętnicy płucnej, niedrożność żyły głównej górnej oraz tamponada serca [17]. Oznaczenie ośrodkowego ciśnienia żylnego można dokonać manometrem wodnym lub metodą elektroniczną, wykorzystując centralny cewnik dożylny. Za ułożenie optymalne cewnika uważa się takie, w którym końcówka tkwi przed ujściem żyły głównej górnej do prawego przedsionka [11]. Można tam dotrzeć cewnikiem przez żyły obwodowe i żyły większego kalibru: odłokciową i odpromieniową, szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, ramienno-głowową, podobojczykową, udową i odpiszczelową.

Podczas pomiaru pacjent musi być ułożony płasko na plecach. Zestaw do OCŻ jest sterylny i zawiera następujące elementy: dren łączący wkłucie centralne z zestawem, dren pomiarowy ze skalą, dren łączący z zestawem kroplowym do wypełnienia układu pomiarowego, kranik trójdrożny [2].

Punkt zerowy manometru ustawiamy na wysokości środka klatki piersiowej (prawy przedsionek). Manometr należy wypełnić całkowicie płynem infuzyjnym i połączyć z układem infuzyjnym za pomocą zaworu trójdrożnego, następnie otworzyć zawór trójdrożny w kierunku pacjenta, odcinając jednocześnie dopływ płynu infuzyjnego. Słup wody zacznie powoli opadać do poziomu badanego ciśnienia żylnego. Należy pamiętać, że podczas badania ciśnienie żylne waha się: obniża się podczas wdechu, gdy chory oddycha samodzielnie i rośnie przy stosowaniu oddechu zastępczego. Po wykonaniu pomiaru należy ustawić zawór trójdrożny tak, aby zamknął połączenie z układem pomiarowym. Błędy w pomiarze mogą być spowodowane niedrożnością kaniuli, obecnością powietrza w zestawie lub nieprawidłowym wyznaczeniu punktu zerowego[12].

3.2 Pomiar ośrodkowego ciśnienie żylnego metodą elektroniczną

Pomiar metodą elektroniczną zapewnia ciągłą kontrolę tego parametru, a krzywa ciśnienia jest wyświetlana na monitorze. Przygotowanie zestawu pomiarowego odpowiada postępowaniu zmierzającemu do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną. Podczas kalibracji na wyświetlaczu cyfrowym ukazuje się 30 mmHg, a w czasie pomiaru wyświetlacz wskazuje średnie ciśnienie żylne. Krzywa ciśnienia składa się z trzech fal dodatnich a, c, v oraz dwóch fal ujemnych x i y (ryc.5). Fala a jest wywołana skurczem prawego przedsionka i nie występuje w migotaniu przedsionków. Wysoka pojawia się w nadciśnieniu płucnym, natomiast olbrzymia w rytmie węzłowym, arytmiach komorowych oraz blokach przedsionkowo-korowych.

Fala c powstaje na początku skurczu prawej komory (uwypuklenia zastawki trójdzielnej), zaś fala x podczas dalszego rozkurczu przedsionka i skurczu komór. Faza v oznacza napełnianie się prawego przedsionka podczas zamkniętej zastawki trójdzielnej, y natomiast jest odbiciem napływu krwi do komory [10,12,15].

U pacjentów z założonym cewnikiem do żyły centralnej niezwykle ważna jest pielęgnacja miejsca wkłucia. Często dochodzi do zakażenia, zwłaszcza, gdy cewnik jest wprowadzany przez żyły obwodowe. Codzienna dezynfekcja miejsca wkłucia, zmiana oklejenia, podłączanie infuzji, podawanie leków i dokonywanie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego powinno odbywać się z zachowaniem aseptyki.

4. Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej.

Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) jest jednym z parametrów monitorowania hemodynamicznego przy zastosowaniu cewnika Swana-Ganza. Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną, podobojczykową, albo żyły zgięcia łokciowego przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej (ryc.6). Wskazania to zabiegi kardiochirurgiczne, choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie, choroby płuc, (ARDS, serce płucne), wstrząs, pacjenci operowani z ASA IV,V, operacje z zaciśnięciem aorty, czy masywne przetoczenia [6,18]. Zaletą S-G jest ciągłość monitorowania hemodynamicznego w tym również ciśnienia w tętnicy płucnej. Prawidłowe ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej wynosi 15-28mmHg (średnio 24mmHg), natomiast rozkurczowe 5-16mmHg ( średnio 10mmHg). Aby zmierzyć ciśnienie należy połączyć przetwornik ciśnienia z kocówką cewnika [10]. Po kalibracji i wyzerowaniu ciśnienie mierzy się przy odblokowanym baloniku w sposób ciągły.
Ryc.6 Położenie cewnika Swana- Ganza [10]


5. Dodatkowe metody monitorowania wykorzystywane do oceny układu krążenia w oddziale intensywnej terapii

Organizm człowieka stanowi integralną całość, zatem wiele parametrów, dzięki którym oceniamy stan innych niż krążenia układów wnosi również informacje o jego wydolności. Duże znacznie do oceny układu krążenia ma między innymi monitorowanie diurezy, czy pulsoksymetrii.

Niedostateczne ukrwienie tętnicze spowodowane oporem naczyniowym ( skurcz naczyń), małą pojemnością minutową serca ( zespół małego rzutu, wstrząs) prowadzi do niedostatecznej pulsacji lub jej braku. Niedokrwistość również powodować może błędy w pomiarze, ponieważ badanie opiera się na zjawisku absorpcji światła przez hemoglobinę [15]. Wykorzystywane są dwie diody, jedna emituje światło czerwone(660nm), a druga podczerwone (940nm) w celu odróżnienia oksyhemoglobiny (Hb02) od dezoksyhemoglobiny (Hb). Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła czerwonego, co spowodowane jest jej czerwoną barwą, odwrotnie jest ze światłem podczerwonym. Diody zapalają się naprzemiennie, a program pulsoksymetru sprawia, że całe światło osiągające w danym czasie fotodetektor pochodzi zawsze z jednej fotodiody i aparat „wie” oczywiście, z której [15]. Monitory EKG w oddziałach intensywnego nadzoru dokonują pomiaru SpO2 w oparciu o najnowocześniejsze metody komputerowej obróbki sygnału, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie dokładnych wyników pomiarów nawet w trudnych warunkach.

Bibliografia

1. 
   Czaplicki S., Dąbrowska B., Dąbrowski A.: Graficzne badania układu krążenia. PZWL, Warszawa 1982.
   
2. 
   Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1998.
   
3. 
   Drobnik L., Jurczyk W.: Problemy Anestezjologii i Intensywnej terapii. PZWL, Warszawa 1998.
   
4. 
   Hirt R., Bubser H.: Podręcznik Anestezjologii dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 1994.
   
5. 
   Huber A., Karasek-Kreutzinger B., Jobin-Howald U.: Kompendium pielęgniarstwa. PZWL. Warszawa 1995.
   
6. 
   Jastrzębski J.(red.): Anestezjologia kliniczna. Urban & Partner, 1997.
   
7. 
   Kański A., Bialic R., Górski J.: Pulsoksymetria. Anestezjologia Intensywna Terapia. 1992.
   
8. 
   Kózka M.: Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego. Wyd. UJ, Kraków 2001.
   
9. 
   Kucha J., Pruszyński B.(red.): Badania układu krążenia. PZWL, Warszawa 1987.
   
10. 
    Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002.
    
11. 
    Mayzner-Zawadzka E., Kosson D.: Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii. PZWL, Warszawa 2006.
    
12. 
    Marino P.L.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998.
    
13. 
    Orłowska W. (red): Nauka o chorobach wewnętrznych. PZWL, Warszawa 1989.
    
14. 
    Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, Dz. U. z dnia 24 marca 1998.
    
15. 
    Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk 1994.
    
16. 
    Ślusarska B., Zaczyńska D., Zahradniczek K (red.):Podstawy Pielęgniarstwa, Wyd. Czelej, Lublin2004.
    
17. 
    Widomska-Czekajska T. (red.): Internistyczna intensywna terapia i opieka pielęgniarska. PZWL, Warszawa 1991.
    
18. 
    Wołowicka L., Dyk D.(red):Anestezjologia i intensywna opieka. PZWL, Warszawa 2007.