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Name des Kindes: geb.:
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Name d. Erziehungsberechtigten:
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Ich bin/ Wir sind damit einverstanden, dass das Staatliche Schulamt Konstanz bzw. die beauftragten Lehrkräfte Daten, Berichte und Unterlagen über mein/ unser Kind zur Verfügung gestellt bekommen bzw. besprechen und austauschen dürfen. Alle Informationen werden vertraulich behandelt.
Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf:
Bisherige Ansprechpartner und Unterlagen
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Klinik
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Ja
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Nein
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Arzt
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Ja
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Nein
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Frühförderung
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Ja
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Nein
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Kindergarten
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Ja
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Nein
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Eingliederungshilfe
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Ja
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Nein
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Jugendamt
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Ja
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Nein
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Therapeuten
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Ja
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Nein
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Beratungsstelle
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Ja
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Nein
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Gesundheitsamt
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Ja
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Nein
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Schulen
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Ja
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Nein
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Ja
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Nein
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Ja
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Nein
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Ich habe/wir haben Interesse an einer inklusiven Beschulung unseres Kindes. Ich bin /
wir sind damit einverstanden, dass die für die weitere Planung erforderlichen Partner (Schulträger, Nahverkehrsamt, ggf. Sozialamt bzw. Jugendamt) über den Antrag informiert werden.
Ort, Datum Unterschrift d. Erziehungsberechtigten
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