Sug’urtalovchi________________________________
(sug’urtalovchining nomi)
_________________________________________dan
(ariza beruvchining nomi (nomlanishi) to’liq
Ariza beruvchi-jismoniy shaxsning pasporti:
seriyasi: ____, raqami:_____, 20__ yil "__"______da _______________ tomonidan berilgan.
Ariza beruvchi-yuridik shaxsning rekvizitlari:
STIR_______________________________________
Xizmat ko’rsatuvchi bankning MFO___________,
h/k__________________________________________
Ariza beruvchining pochta manzili: ____________
____________________________________________
Aloqa bog’lash uchun telefon raqami ___________
| 