Qoidalarga 3-ilova

Download 49 Kb.
bet	1/3
Sana	24.03.2017
Hajmi	49 Kb.
	#1559

1 2 3

Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sug’urta shartnomasini tuzish to’g’risida ARIZA-ANKETA
Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi
5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda
Ko’rsatkichlar Summa, raqamlar bilan, so’mlarda Summa, yozuv bilan

Qoidalarga

3-ILOVA

Sug’urtalovchi________________________________

(sug’urtalovchining nomi)

_________________________________________dan

(ariza beruvchining nomi (nomlanishi) to’liq

Ariza beruvchi-jismoniy shaxsning pasporti:

seriyasi: ____, raqami:_____, 20__ yil "__"______da _______________ tomonidan berilgan.

Ariza beruvchi-yuridik shaxsning rekvizitlari:

STIR_______________________________________

Xizmat ko’rsatuvchi bankning MFO___________,

h/k__________________________________________

Ariza beruvchining pochta manzili: ____________

____________________________________________

Aloqa bog’lash uchun telefon raqami ___________

Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi

majburiy sug’urta shartnomasini tuzish to’g’risida

ARIZA-ANKETA
Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarida nazarda tutilgan shartlarda men bilan transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sug’urta shartnomasi (keyingi o’rinlarda "Shartnoma" deb yuritiladi) tuzishingizni so’rayman.
1. Transport vositasining egasi to’g’risidagi ma’lumotlar:

_____________________________________________________________________

(transport vositasi egasining nomi (nomlanishi) to’liq)
2. Agar ariza beruvchi transport vositasining egasi hisoblansa va sug’urta mukofoti bo’yicha siylov huquqiga ega bo’lsa, imtiyoz berilishining sababi ko’rsatilsin:_____________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Sug’urta qildiruvchining faoliyati turi:____________________________
4. Shartnoma qaysi muddatga tuziladi (keraklisining tagiga chizilsin):

1 yilga

Mavsumiy foydalanish hisobga olingan holda

Xorijiy davlatlarda ro’yxatdan o’tkazilgan transport vositasidan O’zbekistonda vaqtincha foydalanish muddatiga

Ro’yxatdan o’tkazish joyiga borish muddatiga

5. Transport vositasidan foydalanish davri:

20__ yil "__"_______dan 20__ yil "__"_______gacha
6. Ariza beruvchining tuzilayotgan shartnomada nazarda tutilayotgan transport vositasi (TV) to’g’risidagi ma’lumotlar.

TV turi, markasi va modeli	Ishlab chiqarilgan yili	Davlat ro’yxatidan o’tkazish raqami	TV kuzovi (shassi) raqami	TV dvigateli raqami	Dvigatel hajmi (yengil avtomobillar uchun)	Texnik pasport			Yuk ko’tarishi (yuk avtomobillari uchun), tonna	O’rinlar soni (avtobuslar uchun)
						seriyasi	raqami	berilgan sanasi

7. TVdan taksi sifatida foydalaniladimi: ha/yo’q

(keraklisining tagiga chizilsin)
8.

Taksi (frans. taxi), taksomotor - yoʻlovchilar yoki yuk tashishda foydalaniladigan yengil yoki yuk avtomobili. Odatda kira haqi taksometr boʻyicha toʻlanadi. Birinchy T.lar Londonda 1903 y., Moskvada 1907 y.
Transport vositasini boshqarishga qo’yilgan shaxslar:

shaxslar soni cheklanadi/shaxslar soni cheklanmaydi

(keraklisining tagiga chizilsin)

T/r	Familiyasi, ismi, otasining ismi	Haydovchilik staji (yil)	Haydovchining yoshi (yosh)	Haydovchilik guvohnomasi			Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi
T/r	Familiyasi, ismi, otasining ismi	Haydovchilik staji (yil)	Haydovchining yoshi (yosh)	seriyasi	raqami	berilgan vaqti	keyingi 5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda	shu jumladan oldingi sug’urta davrida (oxirgi 12 oyda), bunday hodisalar yuz bergan taqdirda, necha marta yuz bergan
1.
2.
3.
4.
5.

9. Transport vositasidan ustun darajadan foydalanish hududi (ro’yxatdan o’tkazish joyi):

_____________________________________________________________________
10. Ariza-so’rovnomaga quyidagilar ham ilova qilinadi:

_____________________________________________________________________

11. Sug’urta tariflari koeffitsiyentlari (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).

Bazaviy stavka	Quyidagilarga bog’liq ravishda qo’llaniladigan sug’urta tariflari koeffitsiyentlari								Sug’urta tarifi
Bazaviy stavka	TVdan ustun darajada foydalaniladigan hudud	haydovchilar sonining cheklanmaganligi	sug’urta to’lovlari mavjudligi yoki yo’qligi	haydovchining haydovchilik staji	TVdan foydalanish mavsumiyligi	sug’urta muddati	majburiy sug’urta qoidalarini buzish sodir etilganligi	haydovchining yoshi	Sug’urta tarifi

12. Sug’urta summasi va sug’urta mukofoti (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).

Ko’rsatkichlar	Summa, raqamlar bilan, so’mlarda	Summa, yozuv bilan
Sug’urta summasi
Sug’urta mukofoti
Sug’urta mukofoti bo’yicha siylov (qonun hujjatlariga muvofiq sug’urta qildiruvchi siylov olish huquqiga ega bo’lgan taqdirda)
Sug’urtalovchiga to’lanadigan sug’urta mukofoti summasi

13. Men ushbu Ariza-anketada o’zim ko’rsatgan ma’lumotlarning ishonchli va batafsil ekanligini tasdiqlayman, shuningdek sug’urta tariflari koeffitsiyentlari va to’lanadigan sug’urta mukofoti miqdori bilan tanishganligimni tasdiqlayman. Bundan tashqari, men Shartnomaning amal qilish davrida sug’urta qilish obyekti bilan yuz bergan barcha o’zgarishlar to’g’risida xabar berish majburiyatini o’z zimmamga olaman. ____________________________________

(ariza beruvchining imzosi)
M.O’.
20__ "__"_______
14. Ariza ___________________________ tomonidan qabul qilingan va

(sug’urta kompaniyasining vakolatli xodimi lavozimi va familiyasi)

20 ___ yil "__" da _______raqami bilan daftarda ro’yxatdan o’tkazilgan.
15. Majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta polisini (seriyasi____, raqami_____), maxsus davlat belgisini (seriyasi____, raqami_____) va Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarini oldim.
______________________