• Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sug’urta shartnomasini tuzish to’g’risida ARIZA-ANKETA
  • Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi
  • 5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda
  • Ko’rsatkichlar Summa, raqamlar bilan, so’mlarda Summa, yozuv bilan
  • Qoidalarga 3-ilova




    Download 46.04 Kb.
    Sana24.03.2017
    Hajmi46.04 Kb.

    Qoidalarga

    3-ILOVA





    Sug’urtalovchi________________________________

    (sug’urtalovchining nomi)

    _________________________________________dan

    (ariza beruvchining nomi (nomlanishi) to’liq

    Ariza beruvchi-jismoniy shaxsning pasporti:

    seriyasi: ____, raqami:_____, 20__ yil "__"______da _______________ tomonidan berilgan.

    Ariza beruvchi-yuridik shaxsning rekvizitlari:

    STIR_______________________________________

    Xizmat ko’rsatuvchi bankning MFO___________,

    h/k__________________________________________

    Ariza beruvchining pochta manzili: ____________

    ____________________________________________

    Aloqa bog’lash uchun telefon raqami ___________





    Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi

    majburiy sug’urta shartnomasini tuzish to’g’risida

    ARIZA-ANKETA
    Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarida nazarda tutilgan shartlarda men bilan transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sug’urta shartnomasi (keyingi o’rinlarda "Shartnoma" deb yuritiladi) tuzishingizni so’rayman.
    1. Transport vositasining egasi to’g’risidagi ma’lumotlar:

    _____________________________________________________________________

    (transport vositasi egasining nomi (nomlanishi) to’liq)
    2. Agar ariza beruvchi transport vositasining egasi hisoblansa va sug’urta mukofoti bo’yicha siylov huquqiga ega bo’lsa, imtiyoz berilishining sababi ko’rsatilsin:_____________________________________________________

    ________________________________________________________________________

    3. Sug’urta qildiruvchining faoliyati turi:____________________________
    4. Shartnoma qaysi muddatga tuziladi (keraklisining tagiga chizilsin):



    1 yilga

    Mavsumiy foydalanish hisobga olingan holda

    Xorijiy davlatlarda ro’yxatdan o’tkazilgan transport vositasidan O’zbekistonda vaqtincha foydalanish muddatiga

    Ro’yxatdan o’tkazish joyiga borish muddatiga

    5. Transport vositasidan foydalanish davri:


    20__ yil "__"_______dan 20__ yil "__"_______gacha
    6. Ariza beruvchining tuzilayotgan shartnomada nazarda tutilayotgan transport vositasi (TV) to’g’risidagi ma’lumotlar.



    TV turi, markasi va modeli

    Ishlab chiqarilgan yili

    Davlat ro’yxatidan o’tkazish raqami

    TV kuzovi (shassi) raqami

    TV dvigateli raqami

    Dvigatel hajmi

    (yengil avtomobillar uchun)



    Texnik pasport

    Yuk ko’tarishi (yuk avtomobillari uchun), tonna

    O’rinlar soni (avtobuslar uchun)

    seriyasi

    raqami

    berilgan sanasi

    7. TVdan taksi sifatida foydalaniladimi: ha/yo’q

    (keraklisining tagiga chizilsin)
    8.

    Taksi (frans. taxi), taksomotor - yoʻlovchilar yoki yuk tashishda foydalaniladigan yengil yoki yuk avtomobili. Odatda kira haqi taksometr boʻyicha toʻlanadi. Birinchy T.lar Londonda 1903 y., Moskvada 1907 y.
    Transport vositasini boshqarishga qo’yilgan shaxslar:

    shaxslar soni cheklanadi/shaxslar soni cheklanmaydi



    (keraklisining tagiga chizilsin)



    T/r

    Familiyasi, ismi, otasining ismi

    Haydovchilik staji (yil)

    Haydovchining yoshi (yosh)

    Haydovchilik guvohnomasi

    Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi

    seriyasi

    raqami

    berilgan vaqti

    keyingi

    5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda

    shu jumladan oldingi sug’urta davrida (oxirgi 12 oyda), bunday hodisalar yuz bergan taqdirda, necha marta yuz bergan

    1.

























    2.

























    3.

























    4.

























    5.

























    9. Transport vositasidan ustun darajadan foydalanish hududi (ro’yxatdan o’tkazish joyi):

    _____________________________________________________________________
    10. Ariza-so’rovnomaga quyidagilar ham ilova qilinadi:

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________


    11. Sug’urta tariflari koeffitsiyentlari (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).



    Bazaviy stavka

    Quyidagilarga bog’liq ravishda qo’llaniladigan sug’urta tariflari koeffitsiyentlari

    Sug’urta tarifi

    TVdan ustun darajada foydalaniladigan hudud

    haydovchilar sonining cheklanmaganligi

    sug’urta to’lovlari mavjudligi yoki yo’qligi

    haydovchining haydovchilik staji

    TVdan foydalanish mavsumiyligi

    sug’urta muddati

    majburiy sug’urta qoidalarini buzish sodir etilganligi

    haydovchining yoshi

    12. Sug’urta summasi va sug’urta mukofoti (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).





    Ko’rsatkichlar

    Summa, raqamlar bilan, so’mlarda

    Summa, yozuv bilan

    Sug’urta summasi







    Sug’urta mukofoti







    Sug’urta mukofoti bo’yicha siylov (qonun hujjatlariga muvofiq sug’urta qildiruvchi siylov olish huquqiga ega bo’lgan taqdirda)







    Sug’urtalovchiga to’lanadigan sug’urta mukofoti summasi







    13. Men ushbu Ariza-anketada o’zim ko’rsatgan ma’lumotlarning ishonchli va batafsil ekanligini tasdiqlayman, shuningdek sug’urta tariflari koeffitsiyentlari va to’lanadigan sug’urta mukofoti miqdori bilan tanishganligimni tasdiqlayman. Bundan tashqari, men Shartnomaning amal qilish davrida sug’urta qilish obyekti bilan yuz bergan barcha o’zgarishlar to’g’risida xabar berish majburiyatini o’z zimmamga olaman. ____________________________________

    (ariza beruvchining imzosi)
    M.O’.
    20__ "__"_______
    14. Ariza ___________________________ tomonidan qabul qilingan va

    (sug’urta kompaniyasining vakolatli xodimi lavozimi va familiyasi)


    20 ___ yil "__" da _______raqami bilan daftarda ro’yxatdan o’tkazilgan.
    15. Majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta polisini (seriyasi____, raqami_____), maxsus davlat belgisini (seriyasi____, raqami_____) va Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarini oldim.
    ______________________

    (ariza beruvchining imzosi)


    M.O’.


    Download 46.04 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa


    Qoidalarga 3-ilova

    Download 46.04 Kb.