Verordnung für Physiotherapie Angaben zur Person

Name

Vorname

Strasse / Nummer

PLZ / Ort

Geburtsdatum

Telefon Privat

Mobiltelefon

Telefon Geschäft

Versicherer

Vers. / Unfall-Nr.

 Krankheit  Unfall  IV

 Manuelle Therapie

 Atemtherapie

 Therapie neurol. Erkrankungen

 Massage, BGM

 Beckenbodenrehabilitation

 Einzeltherapie im Wasser

Kompressionsbandage

Speziell:

 Parafango
 Gruppentherapie

 im Wasser

 Verbesserung der Gelenksfunktion

 Verbesserung der Muskelfunktion

 Propriozeption/Koordination

 Stabilisation/Kraftausdauer

 Instruktion/Heimprogramm

 Anderes:

 Ambulante pulmonale Rehabilitation

 Anderes :
 Bitte Rücksprache mit dem behandelnden Arzt

nehmen
 Abschlussbericht erwünscht: ___________________

 erste

 zweite

 dritte

 vierte

 Langzeitbehandlung

 Total 9 x

 Total 18 x (nur MTT)

Pro Woche: ________

Der/die Physiotherapeut/in kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die physiotherapeutischen Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungszieles beiträgt.

Datum

Unterschrift und Stempel des Arztes