Al Signor Sindaco
del Comune di
TEGGIANO
OGGETTO:Richiesta di inserimento nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di Presidente di Seggio elettorale .
___l___ sottoscritt___ ______________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ______________
residente in questo Comune in Via ____________________________________________________,
-recapito telefonico______________________ -di professione ______________________________
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 20-3-1990 e successive modificazioni,
c h i e d e
di essere inserit___ nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci ,
D I C H I A R A
a- ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________________________________________
b- di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960.
c- □ Avere già svolto diligentemente le funzioni di Vice Presidente di Seggio o Segretario o
Scrutatore ( 1 e 2 );
d- □ Non avere mai svolto sino ad oggi le funzioni di Vice Presidente di Seggio o Segretario
O scrutatore ( 1 e 2);
AUTORIZZA ,altresì,ai sensi della Legge 675/96, al trattamento dei suoi dati personali.
Teggiano, lì ____________________
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FIRMA
1- SEGNARE CON UNA CROCETTA IL RIQUADRO INTERESSATO-
2- DEPENNARE LA PARTE O LE PARTI CHE NON INTERESSANO
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