[Kapitlene 9 og 10 i retningslinjene skal følges.]
Helseøkonomisk analyse
[Beskriv hvilken type helseøkonomisk analyse som er benyttet (CUA, kostnadsminimeringsanalyse osv.). Ved kostnadsminimeringsanalyse vil ikke alle punktene under være like relevante.]
[Tekst]
[I alle modeller som leveres (f.eks. i regneark) skal kildene for inputdata i modellen oppgis også i det vedlagte regnearket.]
Modell
[Beskriv modellen (se retningslinjenes Kapittel 10) og presenter en skisse av modellen som tydelig viser modellens ulike stadier og hovedtrekkene i hvordan modellen virker. Redegjør for i hvor stor grad modellen beskriver den problemstillingen (bestillingen) som er til vurdering.]
[Tekst]
[Figur]
[Beskriv og begrunn valg av tidshorisont (se retningslinjer Kapittel 10.3).]
[Tekst]
[Angi diskonteringsrate for hhv. kostnader og nytte (QALYs).]
[Tekst]
[Beskriv hvordan modellen er validert. Vis til relevant(e) publikasjon(er) dersom ekstern validering er blitt utført (se retningslinjer Kapittel 10).]
[Tekst]
[Beskriv og begrunn sentrale forutsetninger/antagelser i den helseøkonomiske modellen.]
[Tekst]
Ressursbruk og kostnader
[Følg Kapittel 9.3 i retningslinjene.]
[I dette kapitlet presenteres de ulike kostnadene som benyttes i modellen. Håndtering av bivirkningene i klinisk praksis (monitorering, oppfølging, ressursbruk, m.m.) presenteres også her.]
Eksempel på tabell: Kostnader benyttet i modellen
Kostnad
|
NOK (per måleenhet benyttet i modellen)
|
A f.eks. sykehusinnleggelse
|
NOK (per innleggelse)
|
B f.eks. legemiddelkostnad
|
NOK (per tidsperiode/pasient)
|
C f.eks. blodsukkerstrips
|
NOK (per år)
|
D f.eks. helsetilstandskostnad A
|
NOK (per syklus)
|
E f.eks. monitorering av INR
|
|
F f.eks. bivirkning leversvikt
|
|
G f.eks. pasienters tidsbruk i forbindelse med behandlingen
|
|
H f.eks. livets sluttfase
|
|
[Beskriv hver kostnad i egne avsnitt under. Ta bl.a. med ressursbruk, enhetskostnader (se eventuelt enhetskostnadsdatabase på www.legemiddelverket.no) og hvordan dette inngår i modellen. Inkluder håndtering i klinisk praksis der dette er relevant for den enkelte kostnadstypen. Vis beregninger og oppgi kilder.]
Kostnad A (f.eks. sykehusinnleggelse)
Ressursbruk kostnad A: [Tekst] [Klinisk praksis, hvilken monitorering er nødvendig, ressursbruk.]
Enhetskostnad(er) kostnad A: [Tekst]
Verdi brukt i modellen for kostnad A: [Tekst] [Må oppgis med kostnad per enhet, f.eks. per innleggelse, per syklus, ved evt. framskriving, se retningslinjene Kapittel 9.3.3).]
Kostnad B (for eksempel leversvikt (Bivirkning X))
Ressursbruk kostnad B: [Tekst] [Klinisk praksis, hvilken monitorering er nødvendig, ressursbruk.]
Enhetskostnad(er) kostnad B: [Tekst]
Verdi brukt i modell kostnad B: [Tekst] [Må oppgis med kostnad per enhet, f.eks. per innleggelse, per syklus, ved evt. framskriving, se retningslinjene Kapittel 9.3.3).]
Resultater
[Fyll ut tabellen. Tekst i kolonne 1 tilpasses til den enkelte metodevurderingen. Resultatene for intervensjon og komparator og differansen skal alltid presenteres.]
Eksempel på tabell:
Per pasient
|
Intervensjon
|
Komparator
|
Differanse
|
Vunne leveår
|
Vunne leveår samlet
|
|
|
|
Vunne leveår (tilstand A)
|
|
|
|
Vunne leveår (tilstand B)
|
|
|
|
|
|
|
|
QALYs
|
QALYs samlet
|
|
|
|
QALYs (tilstand A)
|
|
|
|
QALYs (tilstand B)
|
|
|
|
QALYs (bivirkninger)
|
|
|
|
|
|
|
|
Kostnader
|
Kostnader samlet
|
|
|
|
Legemiddelkostnad
|
|
|
|
Administrasjonskostnad
|
|
|
|
Sykehusinnleggelser
|
|
|
|
Livets sluttfase
|
|
|
|
Bivirkningskostnader
|
|
|
|
Andre kostnader
|
|
|
|
|
Inkrementelle resultater
|
Intervensjon versus Komparator
|
IKER (per QALY)
|
|
IKER (per vunne leveår)
|
|
IKER (PSA, per QALY)
|
|
NMB (hvis aktuelt)
|
|
Sensitivitetsanalyser
[Kapittel 12 i retningslinjer skal følges.]
DETERMINISTISKE SENSITIVITETSANALYSER
[Presenter tabell med de deterministiske enveis sensitivitetsanalysene]
Eksempel på struktur og innhold i tabell:
|
Endring
|
Begrunnelse/ Rasjonale/ Kilde
|
Merkostnader
|
Mernytte
|
IKER (NOK/QALY)
|
Base case
|
|
Effektmål A intervensjon
|
|
|
|
|
|
Effektmål B komparator
|
|
|
|
|
|
HR OS
|
0,71
|
Nedre KI
|
|
|
|
1,83
|
Øvre KI
|
|
|
|
Risiko for sykehusinnleggelse
|
|
|
|
|
|
Bivirkning A
|
|
|
|
|
|
Legemiddelpris komparator
|
30 % ned
|
|
|
|
|
50 % ned
|
|
|
|
|
Tidshorisont
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Diskontering
|
0 %
|
|
|
|
|
6 %
|
|
|
|
|
Administrasjons-kostnader
|
500
|
50 % ned
|
|
|
|
1500
|
50 % opp
|
|
|
|
QALY-vekt (tilstand A)
|
0,52
|
Alt. Kilde 1
|
|
|
|
0,67
|
Alt. Kilde 2
|
|
|
|
M.fl.
|
|
|
|
|
|
M.fl.
|
|
|
|
|
|
[Dersom det er behov for lengre begrunnelser/beskrivelser enn det er plass til i tabellforslaget over, gjøres dette i tekst.]
[Tekst]
[Presenter tornadodiagram.]
[Figur]
[Presenter tabell og/eller graf med IKER ved ulike verdier for legemiddelprisen til intervensjonen. Varier fra 100 % (maks AUP) og så langt ned at kurven krysser x-aksen (IKER blir negativ).]
[Tabell og/eller pris/IKER kurve.]
[Beskriv toveis-, flerveis- og scenarioanalyser og presenter dem eventuelt i tabell dersom det er hensiktsmessig.]
[Tekst, eventuelt tabell]
PROBABILISTISKE SENSITIVITETSANALYSER
[Vis i tabell hvilke data/forutsetninger (forventningsverdi og standardfeil) som ligger til grunn for sannsynlighetsfordelingene som benyttes i den probabilistiske analysen.]
[Tabellen under kan være kopiert direkte fra modellen (f.eks. regnearket). Det må fremgå hvor i modellen forutsetningene for den probabilistiske analysen finnes. Dette kan enten fremgå direkte av tabellen eller beskrives.]
Eksempel på struktur og innhold i tabell:
|
Forventnings-verdi
|
Standardfeil
|
Begrunnelse/ Rasjonale/ Kilde
|
Sannsynlighets-fordeling
|
Fordelingsparameter (navn: verdi)
|
Fordelingsparameter (navn: verdi)
|
Celle-referanse i modellen
|
Sannsynligheter
|
Effektmål A
|
0,72
|
se 0,06
|
|
Beta
|
α: 165
|
β: 78
|
Prob_dists!C43
|
|
0,89
|
se 0,07
|
|
Beta
|
α: 95
|
β: 8
|
Prob_dists!C44
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Helserelatert livskvalitet
|
Tilstand A
|
0,79
|
se 0,012
|
|
Beta
|
α: 1112
|
β: 301
|
Prob_dists!C133
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kostnader
|
Tilstand A
|
20 256
|
|
|
Gamma
|
α: 4
|
β: 5613
|
Prob_dists!C248
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[Dersom det er behov for lengre begrunnelser/beskrivelser enn det er plass til i tabellforslaget over gjøres dette i tekst.]
[Tekst]
[Presenter PSA analysene under i henhold til Kapittel 12.2.2 i retningslinjene (spredningsdiagram, CEAC, EVPI og evt. EVPPI).]
[Tekst, tabell, figur]
|
