Alvorlighet
[Følg Kapittel 11 i retningslinjene.]
[Oppgi kildene som er benyttet for å anslå den aktuelle pasientgruppens gjennomsnittsalder. Benytt eventuelt Appendiks F.]
[Tabellen under (standardtabell) er en generell tabell for rapportering av alvorlighetsberegning. Den passer særlig for beregning av absolutt prognosetap ved behandlende tiltak analysert i en modell med livslangt perspektiv. Dersom det er andre hensyn som må tas, f.eks. at modellen ikke kan anslå livslang prognose, det gjelder forebygging av én eller flere sykdommer, komorbiditet osv. så vil tabellen under ofte ikke være tilstrekkelig/dekkende og det vil ofte være behov for å presentere dette på andre måter. Tabellen under er i disse tilfellene kun et eksempel, og det vises til retningslinjene Kapittel 11 og Appendiks 4 i disse.]
[Fyll inn i tabell under.]
Alder, gjennomsnitt ved behandlingsstart
|
A
|
XX
|
Forventede gjenværende QALYs for gjennomsnittspopulasjon uten sykdommen (udiskontert)
|
QALYsA
|
XX
|
Forventet gjenværende QALYs med sykdom uten den nye behandlingen (udiskontert) (prognose)
|
PA
|
XX
|
Hvis justering er gjort: Forventet gjenværende QALYs med sykdom uten den nye behandlingen (udiskontert) (prognose) – justert.
Hvis justering ikke er gjort, kan denne linja i tabellen sløyfes
|
P*A
|
XX
|
Antall mistede QALYs som følge av sykdom (absolutt prognosetap)
|
APT
|
XX
|
Beregning av alvorlighetsgrad ut i fra dagens behandling tilsier et absolutt prognosetap på ca. XX QALY.
Budsjettkonsekvenser
[Kapittel 13 i retningslinjene skal følges.]
[Beregningene skal også leveres i regneark, og forutsetninger og kilder for pasientanslag og markedsutvikling i budsjettberegningene skal beskrives. Velg relevant alternativ mellom A/B og C/D/E.]
[Budsjettberegninger ved metodevurderinger for forhåndsgodkjent refusjon er beskrevet under A og B. A skal alltid utarbeides. B skal utarbeides med mindre firma kan sannsynliggjøre at budsjettkonsekvensene for disse kostnadene er neglisjerbare eller negative (dvs. at virkningen på disse kostnadene i seg selv medfører budsjettbesparelser).]
[Budsjettberegninger ved metodevurderinger for sykehuslegemidler er beskrevet under C, D, og E. C skal alltid utarbeides. D og E skal utarbeides med mindre firma kan sannsynliggjøre at budsjettkonsekvensene for disse kostnadene er neglisjerbare eller negative (dvs. at virkningen på disse kostnadene i seg selv medfører budsjettbesparelser)..]
Metodevurderinger for forhåndsgodkjent refusjon
[Budsjettkonsekvenser for folketrygdens legemiddelbudsjett er beskrevet under A.]
[Budsjettkonsekvenser for helse- og omsorgstjenesten samlet er beskrevet under B.]
A - Budsjettkonsekvenser for folketrygdens legemiddelbudsjett
[Tabellene nedenfor viser hvordan beregningen av merutgifter for folketrygdens legemiddelbudsjett bør presenteres.]
Antall pasienter
Tabell 1: Antall pasienter som forventes å bli behandlet over den neste femårsperioden – dersom legemidlet får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer*
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 1*
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 2* (osv.)
|
|
|
|
|
|
* Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med
Tabell 2: Antall pasienter som forventes å bli behandlet den neste femårs-perioden – dersom legemidlet IKKE får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer*
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Konkurrerende legemiddel 1**
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 2** (osv.)
|
|
|
|
|
|
* Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med. Derfor er antall pasienter som får legemidlet vi vurderer satt til null i dette scenarioet.
** Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med
Utgifter per pasient
Tabell 3: Legemiddelutgifter per pasient per år – dersom legemidlet får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for konkurrerende legemidler, nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 4: Legemiddelutgifter per pasient per år – dersom legemidlet IKKE får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for konkurrerende legemidler, nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Budsjettvirkninger
Tabell 5: Forventet budsjettvirkning av forhåndsgodkjent refusjon for legemiddel ved aktuell indikasjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer får forhåndsgodkjent refusjon
|
X1
|
X2
|
X3
|
X4
|
X5
|
Minus:
Legemidlet vi vurderer får ikke forhåndsgodkjent refusjon
|
Y1
|
Y2
|
Y3
|
Y4
|
Y5
|
= Budsjettvirkning av anbefaling
|
X1 - Y1
|
X2 – Y2
|
X3 -Y3
|
X4 – Y4
|
X5 –Y5
|
B - Budsjettkonsekvenser for helse- og omsorgstjenesten samlet
[Tabellene nedenfor viser hvordan beregningen av andre kostnadskomponenter enn legemiddelutgifter for folketrygden bør presenteres.]
Antall pasienter
[Dersom antall pasienter som er relevant for denne delen (B) avviker fra antall pasienter som er angitt i A, må oppdaterte pasientanslag presenteres her. Dette kan for eksempel være aktuelt hvis pasienter som benytter annen behandling enn legemiddelbehandling også skal tas med i budsjettberegningene.]
Utgifter per pasient
Tabell 6: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (andre relaterte kostnadskomponenter enn legemiddelutgifter for folketrygden) – dersom legemidlet får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 7: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (andre relaterte kostnadskomponenter enn legemiddelutgifter for folketrygden) – dersom legemidlet IKKE får forhåndsgodkjent refusjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Budsjettvirkninger
Tabell 8: Forventet budsjettvirkning av forhåndsgodkjent refusjon for legemiddel ved aktuell indikasjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer får forhåndsgodkjent refusjon:
|
X1
|
X2
|
X3
|
X4
|
X5
|
Hvorav: Legemiddelkostnader for Folketrygden
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i helse- og omsorgstjenesten
|
|
|
|
|
|
Minus:
Legemidlet vi vurderer får ikke forhåndsgodkjent refusjon
|
Y1
|
Y2
|
Y3
|
Y4
|
Y5
|
Hvorav: Legemiddelkostnader for Folketrygden
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i helse- og omsorgstjenesten
|
|
|
|
|
|
= Budsjettvirkning av anbefaling
|
X1 - Y1
|
X2 – Y2
|
X3 -Y3
|
X4 – Y4
|
X5 –Y5
|
Metodevurderinger for sykehuslegemidler (i Nye metoder)
[Budsjettkonsekvenser for spesialisthelsetjenestens legemiddelbudsjett er beskrevet under C.]
[Budsjettkonsekvenser for andre relaterte kostnader for spesialisthelsetjenesten samlet (utenom legemiddelutgifter) er beskrevet under D.]
[Budsjettkonsekvenser for andre relaterte kostnader for helse- og omsorgstjenesten samlet (utenom spesialisthelsetjenesten) er beskrevet under E.]
C - Budsjettkonsekvenser for spesialisthelsetjenestens legemiddelbudsjett
[Tabellene nedenfor viser hvordan beregningen av merutgifter for spesialisthelsetjenestens legemiddelbudsjett kan gjøres.]
Antall pasienter
Tabell 9: Antall pasienter som forventes å bli behandlet over den neste femårs-perioden – dersom legemidlet innføres.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer*
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 1*
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 2* (osv.)
|
|
|
|
|
|
* Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med
Tabell 10: Antall pasienter som forventes å bli behandlet den neste femårs-perioden – dersom legemidlet IKKE innføres.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer*
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Konkurrerende legemiddel 1**
|
|
|
|
|
|
Konkurrerende legemiddel 2** (osv.)
|
|
|
|
|
|
* Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med. Derfor er antall pasienter som får legemidlet vi vurderer satt til null i dette scenarioet.
** Antall pasienter som får et legemiddel på individuell stønad telles ikke med
Utgifter per pasient
Tabell 11: Legemiddelutgifter per pasient per år – dersom legemidlet blir innført.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for konkurrerende legemidler, nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 12: Legemiddelutgifter per pasient per år – dersom legemidlet IKKE blir innført
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Legemidlet vi vurderer, legemiddelutgift
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for konkurrerende legemidler, nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D - Budsjettkonsekvenser for spesialisthelsetjenesten samlet
[Tabellene nedenfor viser hvordan beregningen av andre kostnadskomponenter enn legemiddelutgifter for spesialisthelsetjenesten kan gjøres.]
Antall pasienter
[Dersom antall pasienter som er relevant for denne delen (D) avviker fra antall pasienter som er angitt i C, må oppdaterte pasientanslag presenteres her. Dette kan for eksempel være aktuelt hvis pasienter som benytter annen behandling enn legemiddelbehandling også skal tas med i budsjettberegningene.]
Utgifter per pasient
Tabell 13: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (andre relaterte kostnadskomponenter for spesialisthelsetjenesten enn legemiddelutgifter) – dersom legemidlet blir innført
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 14: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (andre relaterte kostnadskomponenter for spesialisthelsetjenesten enn legemiddelutgifter) – dersom legemidlet IKKE blir innført
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E - Budsjettkonsekvenser for helse- og omsorgstjenesten samlet
[Tabellene nedenfor viser hvordan beregningen av andre relaterte kostnadskomponenter enn legemiddelutgifter for helse- og omsorgstjenesten samlet (utenom spesialisthelsetjenesten) kan gjøres.]
Antall pasienter
[Dersom antall pasienter som er relevant for denne delen (E) avviker fra antall pasienter som er angitt i C, må oppdaterte pasientanslag presenteres her. Dette kan for eksempel være aktuelt hvis pasienter som benytter annen behandling enn legemiddelbehandling også skal tas med i budsjettberegningene.]
Utgifter per pasient
Utgifter til individuell stønad av legemidler skal ikke inkluderes.
Tabell 15: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (relaterte kostnadskomponenter i helse- og omsorgstjenesten utenom spesialisthelsetjenesten) – dersom legemidlet blir innført
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 16: Utgifter per pasient per år etter kostnadskomponent (relaterte kostnadskomponenter i helse- og omsorgstjenesten utenom spesialisthelsetjenesten) – dersom legemidlet IKKE blir innført
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 1
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 2
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 3
|
|
|
XXX
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 4
|
|
|
|
XXX
|
XXX
|
Kostnad A
for kohorten som starter behandlingen i år 5
|
|
|
|
|
XXX
|
|
|
|
|
|
|
Og tilsvarende for kostnad B, C, D osv. nedover i tabellen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Budsjettvirkninger
Tabell 17: Forventet budsjettvirkning av innføring av legemidlet ved aktuell indikasjon.
|
År 1
|
År 2
|
År 3
|
År 4
|
År 5
|
Legemidlet vi vurderer blir innført
|
X1
|
X2
|
X3
|
X4
|
X5
|
Hvorav: Legemiddelkostnader for spesialisthelsetjenesten
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i spesialisthelsetjenesten
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i helse- og omsorgstjenesten (utenom spesialisthelsetjenesten)
|
|
|
|
|
|
Minus:
Legemidlet vi vurderer blir ikke innført
|
Y1
|
Y2
|
Y3
|
Y4
|
Y5
|
Hvorav: Legemiddelkostnader for spesialisthelsetjenesten
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i spesialisthelsetjenesten
|
|
|
|
|
|
Hvorav: Andre relaterte kostnader i helse- og omsorgstjenesten (utenom spesialisthelsetjenesten)
|
|
|
|
|
|
Budsjettvirkning av anbefaling
|
X1 - Y1
|
X2 – Y2
|
X3 -Y3
|
X4 – Y4
|
X5 –Y5
|
|
