• Problemstilling
  • Beskrivelse av legemiddelet og bruksområdet
  • 2) Beskrivelse av intervensjon
  • 3) Pasientpopulasjon relevant for metodevurderingen
  • 4) Valg av komparator
  • 5) Beskrivelse av Komparator
  • Oversikt 2 – Helseøkonomisk analyse




    Download 77,32 Kb.
    bet2/11
    Sana01.04.2020
    Hajmi77,32 Kb.
    #9551
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

    Oversikt 2 – Helseøkonomisk analyse


    [Tabellen under skal fylles ut]

    Type økonomisk analyse som er levert (CUA, kostnadsminimeringsanalyse etc.)




    Dokumentasjon av relativ effekt baseres hovedsakelig på (Head-to-head, parvis indirekte sml., ITC, MTC, NMA, MAIC/STC, naiv indirekte sml.)




    Er det tilbudt lavere pris enn maks AIP (hvis relevant)?




    Valgt komparator. Kan være flere

    Virkestoff og handelsnavn

    Resultat av den helseøkonomiske analysen

    IKER (kostnad per QALY):
    Kostnadsminimeringsanalyse:

    Resultat av den helseøkonomiske analysen for subgrupper dersom levert

    IKER (kostnad per QALY):
    Kostnadsminimeringsanalyse:

    APT (absolutt prognosetap)





    Problemstilling


    [Beskriv og fyll ut i henhold til retningslinjene, Kapittel 2.]

    [Gi en kort beskrivelse av hvilken indikasjon metodevurderingen omfatter, pasientpopulasjonen som er relevant for metodevurderingen, tiltaket (legemidlet). Nevn sammenligningsalternativ(ene).]

    [Tekst]

    [Beskriv kort hvilken helseøkonomisk analysemetode som er benyttet (kostnad per QALY-analyse, kostnadsminimeringsanalyse etc.) og hvilke utfallsmål som er anvendt i metodevurderingen.]

    [Tekst]

    Beskrivelse av legemiddelet og bruksområdet


    [Beskriv og fyll ut i henhold til retningslinjene, Kapittel 3.1, 3.2, 3.3.]

    1) Sykdommen og legemidlets plass i norsk klinisk praksis


    [Beskriv kortfattet sykdommen eller tilstanden som skal vurderes.]

    [Tekst]

    [Beskriv norsk klinisk praksis og plassering av legemidlet i behandlingsalgoritmen. Illustrer gjerne med diagram.]

    [Tekst, diagram]

    [Hvilke behandlingsalternativer foreligger for pasientpopulasjonen som metodevurderingen gjelder for? På hvilken måte kan innføring av legemidlet evt. endre klinisk praksis?]

    [Tekst]

    [Beskriv prevalens og insidens av sykdommen/tilstanden i Norge hvis mulig.]

    [Tekst]

    [Angi utviklingen de siste 5 år i tabellen under.]




    2014

    2015

    2016

    2017

    2018

    Insidens Norge
















    Prevalens Norge
















    Prevalens verden*
















    * For særskilt små pasientgrupper, beskriv også prevalens på verdensbasis.




    2018

    2019

    2020

    2021

    2022

    Aktuelle pasienter som antas å bruke legemidlet i Norge
















    [Angi kilde(ne) tabellen baseres på.]

    Kilder: [Tekst]


    2) Beskrivelse av intervensjon


    Legemiddelform: [Tekst]

    Doseringsregime: [Tekst]

    Administrasjonsmåte: [Tekst]

    Skal legemidlet benyttes sammen med annen legemiddelbehandling: [Tekst]

    Behandlingslengde/kriterier for avslutning av behandling: [Tekst]

    Nødvendig monitorering, både under administrering og evt. i løpet av behandlingen med legemidlet: [Tekst]

    Behov for diagnostiske eller andre tester: [Tekst]

    [Beskriv i tillegg (maks 5 linjer) dersom tiltaket (legemidlet) har fortrinn av klinisk betydning sammenlignet med relevante alternativ. Hvor stor andel av pasientgruppen antas å oppnå denne gevinsten med legemidlet?]

    [Tekst]

    3) Pasientpopulasjon relevant for metodevurderingen


    [Beskriv pasientpopulasjonen som antas å bruke legemiddelet i Norge så presist som mulig, og anslå antall pasienter som er relevant for metodevurderingen.]

    [Tekst]

    [Beskriv hvilke aldersgrupper som særlig rammes av sykdommen, og angi gjennomsnittsalder (og evt. median alder) for pasientgruppen som er aktuell for behandlingen i Norge (ikke alder for evt. studiepopulasjon(er)). Denne alderen bør underbygges ved hjelp av kliniske eksperter, registerdata eller andre relevante kilder.]

    [Tekst]

    [Er det subgrupper av pasienter der legemidlet antas å ha en annen effekt og sikkerhet enn for hele populasjonen som metodevurderingen gjelder, kan dette gjerne presenteres i tillegg i eget avsnitt her. Presiser rasjonale for utvelgelsen, og oppgi om disse subgruppene var predefinert (og hvordan) i kliniske studier. Beskriv kort eventuelle diagnostiske tester og metoder som benyttes for pasientseleksjon. Eventuelle subgruppeanalyser skal rapporteres i henhold til denne malen i eget vedlegg.]

    [Firmaspesifikt Appendiks]

    4) Valg av komparator


    [Valg av komparator skal være i henhold til retningslinjene, Kapittel 3.4).]

    [Beskriv og begrunn hvilket legemiddel eller annen behandling som hovedsakelig vil bli erstattet ved innføring av det nye legemidlet] [Begrunn dersom valgt komparator ikke er i tråd med norsk klinisk praksis beskrevet over.]

    [Tekst]

    [Er det levert en analyse mot flere komparatorer - hvilke? Se retningslinjene Kapittel 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4.]

    [Tekst]

    5) Beskrivelse av Komparator


    Legemiddelform: [Tekst]

    Doseringsregime: [Tekst]

    Administrasjonsmåte: [Tekst]

    Skal legemidlet benyttes sammen med annen legemiddelbehandling: [Tekst]

    Behandlingslengde/kriterier for avslutning av behandling: [Tekst]

    Nødvendig monitorering, både under administrering og evt. i løpet av behandlingen med legemidlet: [Tekst]

    Behov for diagnostiske eller andre tester: [Tekst]


    Download 77,32 Kb.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




    Download 77,32 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa



    Oversikt 2 – Helseøkonomisk analyse

    Download 77,32 Kb.