Oversikt 2 – Helseøkonomisk analyse
[Tabellen under skal fylles ut]
Type økonomisk analyse som er levert (CUA, kostnadsminimeringsanalyse etc.)
|
|
Dokumentasjon av relativ effekt baseres hovedsakelig på (Head-to-head, parvis indirekte sml., ITC, MTC, NMA, MAIC/STC, naiv indirekte sml.)
|
|
Er det tilbudt lavere pris enn maks AIP (hvis relevant)?
|
|
Valgt komparator. Kan være flere
|
Virkestoff og handelsnavn
|
Resultat av den helseøkonomiske analysen
|
IKER (kostnad per QALY):
Kostnadsminimeringsanalyse:
|
Resultat av den helseøkonomiske analysen for subgrupper dersom levert
|
IKER (kostnad per QALY):
Kostnadsminimeringsanalyse:
|
APT (absolutt prognosetap)
|
|
Problemstilling
[Beskriv og fyll ut i henhold til retningslinjene, Kapittel 2.]
[Gi en kort beskrivelse av hvilken indikasjon metodevurderingen omfatter, pasientpopulasjonen som er relevant for metodevurderingen, tiltaket (legemidlet). Nevn sammenligningsalternativ(ene).]
[Tekst]
[Beskriv kort hvilken helseøkonomisk analysemetode som er benyttet (kostnad per QALY-analyse, kostnadsminimeringsanalyse etc.) og hvilke utfallsmål som er anvendt i metodevurderingen.]
[Tekst]
Beskrivelse av legemiddelet og bruksområdet
[Beskriv og fyll ut i henhold til retningslinjene, Kapittel 3.1, 3.2, 3.3.]
[Beskriv kortfattet sykdommen eller tilstanden som skal vurderes.]
[Tekst]
[Beskriv norsk klinisk praksis og plassering av legemidlet i behandlingsalgoritmen. Illustrer gjerne med diagram.]
[Tekst, diagram]
[Hvilke behandlingsalternativer foreligger for pasientpopulasjonen som metodevurderingen gjelder for? På hvilken måte kan innføring av legemidlet evt. endre klinisk praksis?]
[Tekst]
[Beskriv prevalens og insidens av sykdommen/tilstanden i Norge hvis mulig.]
[Tekst]
[Angi utviklingen de siste 5 år i tabellen under.]
|
2014
|
2015
|
2016
|
2017
|
2018
|
Insidens Norge
|
|
|
|
|
|
Prevalens Norge
|
|
|
|
|
|
Prevalens verden*
|
|
|
|
|
|
* For særskilt små pasientgrupper, beskriv også prevalens på verdensbasis.
|
2018
|
2019
|
2020
|
2021
|
2022
|
Aktuelle pasienter som antas å bruke legemidlet i Norge
|
|
|
|
|
|
[Angi kilde(ne) tabellen baseres på.]
Kilder: [Tekst]
2) Beskrivelse av intervensjon
Legemiddelform: [Tekst]
Doseringsregime: [Tekst]
Administrasjonsmåte: [Tekst]
Skal legemidlet benyttes sammen med annen legemiddelbehandling: [Tekst]
Behandlingslengde/kriterier for avslutning av behandling: [Tekst]
Nødvendig monitorering, både under administrering og evt. i løpet av behandlingen med legemidlet: [Tekst]
Behov for diagnostiske eller andre tester: [Tekst]
[Beskriv i tillegg (maks 5 linjer) dersom tiltaket (legemidlet) har fortrinn av klinisk betydning sammenlignet med relevante alternativ. Hvor stor andel av pasientgruppen antas å oppnå denne gevinsten med legemidlet?]
[Tekst]
3) Pasientpopulasjon relevant for metodevurderingen
[Beskriv pasientpopulasjonen som antas å bruke legemiddelet i Norge så presist som mulig, og anslå antall pasienter som er relevant for metodevurderingen.]
[Tekst]
[Beskriv hvilke aldersgrupper som særlig rammes av sykdommen, og angi gjennomsnittsalder (og evt. median alder) for pasientgruppen som er aktuell for behandlingen i Norge (ikke alder for evt. studiepopulasjon(er)). Denne alderen bør underbygges ved hjelp av kliniske eksperter, registerdata eller andre relevante kilder.]
[Tekst]
[Er det subgrupper av pasienter der legemidlet antas å ha en annen effekt og sikkerhet enn for hele populasjonen som metodevurderingen gjelder, kan dette gjerne presenteres i tillegg i eget avsnitt her. Presiser rasjonale for utvelgelsen, og oppgi om disse subgruppene var predefinert (og hvordan) i kliniske studier. Beskriv kort eventuelle diagnostiske tester og metoder som benyttes for pasientseleksjon. Eventuelle subgruppeanalyser skal rapporteres i henhold til denne malen i eget vedlegg.]
[Firmaspesifikt Appendiks]
4) Valg av komparator
[Valg av komparator skal være i henhold til retningslinjene, Kapittel 3.4).]
[Beskriv og begrunn hvilket legemiddel eller annen behandling som hovedsakelig vil bli erstattet ved innføring av det nye legemidlet] [Begrunn dersom valgt komparator ikke er i tråd med norsk klinisk praksis beskrevet over.]
[Tekst]
[Er det levert en analyse mot flere komparatorer - hvilke? Se retningslinjene Kapittel 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4.]
[Tekst]
5) Beskrivelse av Komparator
Legemiddelform: [Tekst]
Doseringsregime: [Tekst]
Administrasjonsmåte: [Tekst]
Skal legemidlet benyttes sammen med annen legemiddelbehandling: [Tekst]
Behandlingslengde/kriterier for avslutning av behandling: [Tekst]
Nødvendig monitorering, både under administrering og evt. i løpet av behandlingen med legemidlet: [Tekst]
Behov for diagnostiske eller andre tester: [Tekst]
|
