Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazishi to‘g‘risida
Korxonaning manzili
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
Mulkchilik hakli
(davlat, aktsiyadorlik, xususiy va hokazo)
Baxtsiz hodisa yuz byergan joy
(bo‘linma, sex)
Vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern
Xodimni yo‘llagan korxona
(nomi, manzili, vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern)
Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi
_
Jinsi: erkak, ayol
(tagiga chizilsin)
Yoshi (to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin)
Kasbi, lavozimi
Baxtsiz hodisa yuz byerganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji
Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma o‘tganligi:
Kirish yo‘riqnomasi (sana)
Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana)
Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana)
O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana)
Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi
Baxtsiz hodisa yuz byergan sana va vaqt
(yil, kun, oy) 11.Baxtsiz hodisa holati
1.1.Baxtsiz hodisa sabablari 11.2.
Jarohat yetkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna
11.3 Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta`siridaligi)
(tibbiy xulosaga binoan)
11.4. Tashxis
(dastlabki, oxirgi)
Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari
Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhafaza qilish qoidalari va me`yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar:
(f.i.sh., lavozimi, korxona nomi)
(ular tomonidan buzilgan qonunlar va me`yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari)
Baxtsiz hodisa guvohlari
Dalolatnoma tuzildi:
(Yil, oy, kun)
Komissiya raisi:
(F.I.SH., imzo)
Komissiya a`zolari:
(F.I.SH.,imzo)
|
