Komissiya raisi
____________________
(ismi-sharifi, imzo)
Komissiya a’zolari
_________________
(ismi-sharifi, imzo)
H1 shaklidagi dalolatnomani to‘ldirish
7-band.
Agar jabrlanuvchi bir necha kasb egasi
bo‘lsa, unda baxtsiz hodisa yuz berganda bajarayotgan
kasbi ko‘rsatiladi.
8-band.
Ish stajining to‘liq yillar soni
ko‘rsatiladi, agar ish staji bir yildan kam bo‘lsa, unda
oy va kunlar soni ko‘rsatiladi.
11.1-band.
Baxtsiz hodisaning asosiy texnik va
tashkiliy sabablari-asosiysi birinchi bo‘lib, qolganlari
ahamiyatiga yarasha tartibda ko‘rsatiladi.
11.2-band.
Jarohatga sabab bo‘lgan asbob-
uskunaning nomi, turi, rusumi, chiqarilgan yili,
tayyorlagan korxona nomi.
11.3-band.
Sud-tibbiy muassasa ma’lumotnoma
(xulosasi)ga asosan jabrlanuvchining xushyorligi
(alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ko‘rsatiladi.
2-ilova.
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisalarni qayd qilish daftari
_______________________________________
(birlashma, korxona, muassasa, tashkilot nomi)
№
Baxt
siz
hodi
sa
yuz
berga
n sana
jabrla
nuv
chi-
ning
ismi-
sharifi
,
tug‘il-
gan
yili
Kasbi
(lavo
zimi),
ish
davri
baxtsiz
hodisa
yuz
bergan
joy
(bo‘-
lin ma
ustaxo
na,
ob’ekt
baxtsi
z
hodis
aga
olib
kelga
n
voqea
turi
baxtsi
z
hodis
a-
ning
shart
sharoi
t-lari
baxtsi
z
hodis
a
sabab
lari
Jaroh
atlani
shga
sabab
bo‘lg
an
dastg
oh,
uskun
a
N1
shaklida
gi dalo
lat
nomani
tuzish
sanasi va
tar
tib raqa
mi
baxtsi
z hod
isa
oqibat
lari
ko‘ril
gan
choral
ar
3-ilova
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa to‘g‘risida
xabar berish
TUZILMASI
1.
Korxona, yuqori turuvchi xo‘jalik organigi,
vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern nomi.
2.
Hodisa
yuz
bergan
sana,
vaqt,
joy,
bajarilayotgan ish va baxtsiz hodisa bergandagi
holatning qisqacha tavsifi.
3.
Jabrlanuvchilar,
shu
jumladan,
halok
bo‘lganlar soni.
4.
Jabrlanuvchi (halok bo‘lgan)ning ismi-sharifi,
yoshi, kasbi, lavozimi.
5.
Xabar
yuborilgan
sana,
vaqt,
xabarni
imzolagan shaxsning ismi-sharifi, lavozimi.
4-ilova
Baxtsiz hodisa (halokat)ni maxsus tekshirish
DALOLATNOMASI
_____ yil «_____» ____________ soat ______
daqiqada_______________________________
(jabrlanuvchining ismi-sharifi)
bilan yuz bergan _____________________________
(guruhiy, o‘lim bilan tugagan, oqibati og‘ir)
_______________________________________
(kasbi, lavozimi, ish joyi, korxona
_______________________________________
yuqori turuvchi xo‘jalik organi, vazirlik,
_______________________________________
korporatsiya, uyushma, konsern nomi)
_______________________________________
(buyruq)
asosan quyidagi tarkibda tuzilgan komissiya:
rais _________________________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
komissiya a’zolari: _______________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
taklif
etilgan
mutaxassislar
ishtirokida
___________________________________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
_________yil «_____» dan _______yil «_____»
gacha mazkur baxtsiz hodisani maxsus tekshirdi va
ushbu dalolatnomani tuzdi.
|
