• Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi
  • 5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda
  • Ko’rsatkichlar Summa, raqamlar bilan, so’mlarda Summa, yozuv bilan
  • T/r Familiyasi, ismi, otasining ismi




    Download 213.5 Kb.
    bet19/22
    Sana15.03.2017
    Hajmi213.5 Kb.
    #152
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22
    T/r

    Familiyasi, ismi, otasining ismi

    Haydovchilik staji (yil)

    Haydovchining yoshi (yosh)

    Haydovchilik guvohnomasi

    Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi

    seriyasi

    raqami

    berilgan vaqti

    keyingi

    5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda

    shu jumladan oldingi sug’urta davrida (oxirgi 12 oyda), bunday hodisalar yuz bergan taqdirda, necha marta yuz bergan

    1.

























    2.

























    3.

























    4.

























    5.

























    9. Transport vositasidan ustun darajadan foydalanish hududi (ro’yxatdan o’tkazish joyi):

    _____________________________________________________________________
    10. Ariza-so’rovnomaga quyidagilar ham ilova qilinadi:

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________


    11. Sug’urta tariflari koeffitsiyentlari (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).



    Bazaviy stavka

    Quyidagilarga bog’liq ravishda qo’llaniladigan sug’urta tariflari koeffitsiyentlari

    Sug’urta tarifi

    TVdan ustun darajada foydalaniladigan hudud

    haydovchilar sonining cheklanmaganligi

    sug’urta to’lovlari mavjudligi yoki yo’qligi

    haydovchining haydovchilik staji

    TVdan foydalanish mavsumiyligi

    sug’urta muddati

    majburiy sug’urta qoidalarini buzish sodir etilganligi

    haydovchining yoshi

    12. Sug’urta summasi va sug’urta mukofoti (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).





    Ko’rsatkichlar

    Summa, raqamlar bilan, so’mlarda

    Summa, yozuv bilan

    Sug’urta summasi







    Sug’urta mukofoti







    Sug’urta mukofoti bo’yicha siylov (qonun hujjatlariga muvofiq sug’urta qildiruvchi siylov olish huquqiga ega bo’lgan taqdirda)







    Sug’urtalovchiga to’lanadigan sug’urta mukofoti summasi







    13. Men ushbu Ariza-anketada o’zim ko’rsatgan ma’lumotlarning ishonchli va batafsil ekanligini tasdiqlayman, shuningdek sug’urta tariflari koeffitsiyentlari va to’lanadigan sug’urta mukofoti miqdori bilan tanishganligimni tasdiqlayman. Bundan tashqari, men Shartnomaning amal qilish davrida sug’urta qilish obyekti bilan yuz bergan barcha o’zgarishlar to’g’risida xabar berish majburiyatini o’z zimmamga olaman. ____________________________________

    (ariza beruvchining imzosi)
    M.O’.
    20__ "__"_______
    14. Ariza ___________________________ tomonidan qabul qilingan va

    (sug’urta kompaniyasining vakolatli xodimi lavozimi va familiyasi)


    20 ___ yil "__" da _______raqami bilan daftarda ro’yxatdan o’tkazilgan.
    15. Majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta polisini (seriyasi____, raqami_____), maxsus davlat belgisini (seriyasi____, raqami_____) va Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarini oldim.
    ______________________

    (ariza beruvchining imzosi)


    M.O’.



    Download 213.5 Kb.
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22




    Download 213.5 Kb.

    Bosh sahifa
    Aloqalar

        Bosh sahifa



    T/r Familiyasi, ismi, otasining ismi

    Download 213.5 Kb.