Fakultet va gospital jarroxlik kafedrasi «tasdiqlayman»

O‘quv ishlari bo‘yicha prorektor

professor Teshaev O.R.

____________________

«27» avgust 2015y.


Ma'ruza mavzusi:
YuRAK TUG‘MA NUQSONLARI
Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun

Toshkent – 2015

TOShKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
DAVOLASh FAKULTETI

FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI



«TASDIQLAYMAN»

Davolash fakulteti dekani

professor Zufarov P.S.

____________________

«27» avgust 2015y.

Ma'ruza mavzusi:
YuRAK TUG‘MA NUQSONLARI
Davolash fakultetining 5 kurs talabalari uchun

Jarroxlik UMK yig‘inida

ko‘rib chiqilgan va ma'qullangan

protokol № 1

1. 
   Tugma yurak nuksonlari xakida tushincha berish.
   
2. 
   Asoratlar rivojlanishi mexanizmarini tushintirish.
   
3. 
   Kasalik kechishi xakida tushuncha berish.
   
4. 
   Differensial diagnostika utkazish.
   
5. 
   Zamonaviy tekshirish usulari bilan tanishtiish.
   
6. 
   Misollar demonstarsiyasini amalga oshirish.
   

1. 
   Muamo aktualligi - 5 min
   
2. 
   TYuN etiopatogenezi.
   
3. 
   Klinichesk kurinishi – 10 min
   
4. 
   Diagnostika. - 10 min
   
5. 
   Differensial diagnostika - 10 min
   
6. 
   Davolash - 15 min
   
7. 
   Kasalik profilaktikasi - 10 min
   

1. Kuk YuTN nima?

2. Ok YuTN nima?

3. Kuk YuTNga kiadigan nksonlarni ayting.

4. Ok YuTNga kiadigan nksonlarni ayting.

5. Tetrada Falloga xarakteristika bering.

Yuqori va pastki kovak venalar qonni yig‘ib uni yurakning o‘ng bo‘lmachachasiga tashiydi. Qon o‘ng bo‘lmachachadan o‘ng qorinchaga uch tavaqali klapan bilan ta'minlangan bo‘lmachacha-qorincha teshigi orqali tushadi. O‘ng qorinchadan qon o‘pka arteriyasi bo‘ylab o‘ng va chap o‘pkalarga yetadi. Ulardan arterial qon to‘rtta vena orqali chap bo‘lmachachaga tushadi, keyin esa chap venoz teshik va bo‘lmachacha-qorinchaaro ikki tavaqali mitral klapan joylashgan teshik orqali chap qorinchaga tu­shadi. Keyin qon uchta yarimoysimon tavaqalardan tashkil topgan klapan bilan ta'minlangan aortal teshik orqali aortaga yo‘naltiri-ladi. O‘ng va chap bo‘lmachachalar, o‘z davomida qorinchalararo to‘siqqa o‘tadigan bo‘lmachachalararo to‘siq bilan bo‘lingan.

Yurakning qon ta'minoti aortadan va Valsalva sinusi sohasidan chiqadigan ikkita toj arteriyasi tomonidan amalga oshiriladi. Yurak venalari toj sinusiga yoki bevosita o‘ng bo‘lmachacha va qorinchaga quyiladi. Yurak mushagi strukturasi va faoliyati bo‘yicha bir-biridan farq qiladigan ikkita element - qisqaruvchi miokard tolalari va o‘tkazuvchi sistemadan tashkil topgan. Yurakning o‘tkazuvchi sistemasi o‘ng qorincha devorida joylashgan sinus tugunidan (Keyt-Flak tuguni) iborat. Sinus tugunidan keladigan impulslar atrioventrikulyar tugunga tarqaladi, chap va o‘ng oyoqchalarga bo‘linadigan bo‘lmachacha-qorincha tutamlariga o‘tadi.

Yurakning ish faoliyati davri (sikli) qorinchalar sistolasi va diastolasi davriga bo‘linib, ularning oxirida bo‘lmachachalar sistolasi sodir bo‘ladi. Yurak qorinchalari tomonidan qon tomirlarga haydaladigan qon hajmi, yuza­ maydoniga bo‘lingan minutlik qon hajmi - yurak indeksi deb ataladi.

I. Noinvaziv tek­shiruv usullari: exokardiografiya, rentgenografiya, kompyuter tomografiya (KT), magnito-resohans tomografiya (MRT).

Ultratovush tekshiruv yordamida (exokardiografiya) yurak to‘sig‘i, yurak klapanlari nuqsonlarini diagnostika qilish, miokard qisqarish funksiyasi buzilishlarini aniqlash, yurak ichi va markaziy gemodinamika xolatining aniqlash imkonini beradi.

Ko‘krak qafasi rentgenografiyasi diagnostik usul sifatida keng kullaniladi, albatta bu tekshiruv 3 proeksiyada, qizilo‘ngachni kontrastla-gan holda bajarishili shart: to‘g‘ri, chap va o‘ng qiyshiq pozitsiyalarda.

KT va MRT yuqoridagi tek­shiruv usullarini to‘ldiradi.

II. Invaziv tek­shiruv usullari:

Yurak bo‘shliqlarini Seldinger usulida kateterlar yordamida zondlash. Zond yuborishning uchta usuli farq qilinadi: venoz, arterial va yurakni igna orqali punksiya qilish. Tekshirishda yurak bo‘shliqlaridagi bosim o‘lchanadi, qon gaz tarkibiga baho beriladi va ventrikulografiya bajariladi (1 rasm).

Selektiv koronarografiya – yurakning toj arteriyalariga kontrast modda yuborib, uning o‘tkazuvchanligiga aniqlash va baho berishga aytiladi.

Tug‘ma yurak nuqsonlari, yurak embriogenezi jarayonlarining buzilishi yoki postnatal davrda normal shakllanish kechikishi oqibatida paydo bo‘ladi. Ko‘pchilik yurak nuqsonlarining asosiy belgisi - kichik va katta qon aylanish sistemasiga qonning aniq taqsimlanmasligidir. Bunga, odatda yurak to‘siqlarida nuqson borligi sabab bo‘ladi.

Tug‘ma yurak nuqsonlari shartli ravishda uchta guruhga bo‘linadi.

Birinchi guruh - venoz qonni arterial oqimga tushishi bilan bog‘liq yurak ichida patologik tutashmalari bo‘lgan nuqsonlari (o‘ngdan chapga, birlamchi - ko‘k): triada, Fallo tetradasi yoki pentadasi, uch tavaqali klapan atreziyasi, Eyzemenger sindromi, tomirlar transpozitsiyasi va b.

Ikkinchi guruh – arterial qonni venoz oqimga tushishi bilan bog‘liq yurak ichida patologik tutashmalari bo‘lgan nuqsonlar (chapdan o‘ngga, birlamchi-oq): bo‘lmachalararo to‘siq nuqsoni, qorinchalararo to‘siq nuqsoni, ochiq arterial yo‘l va b.

Uchinchi guruh - qon aylanishining buzilishi. Ko‘ks oralig‘idagi magistral tomirlarning torayishi sababli kelib chiqqan nuqsonlar: o‘pka arteriyasi stenozi, aortaning boshlanish qismi stenozi, aorta koarktatsiyasi. Hozirgi paytda yurak tug‘ma nuqsonlarining yuzdan ortiq turlari ma'lum bo‘lib, ulardan asosiylari ustida to‘xtalib o‘tamiz:

Ushbu xastalik 1888 yilda fransuz patologoanatomi Fallo tasvirla-gan to‘rtta doimiy belgilar bilan kuzatiladi.

1. O‘pka arteriyasi torayishi.

2. Qorinchalararo to‘siqning yuqori nuqsoni.

3. Aortaning o‘ng tomonga surilishi.

4. O‘ng qorincha gipertrofiyasi.

Fallo tetradasida gemodinamikaning buzilishi, o‘pkaga qon tushishi-ning kamayishi va venoz qonni o‘ng qorinchadan aortaga o‘tishidan iborat bo‘ladi.

Klinikasi va diagnostikasi. Kasallikning dastlabki alomatlari bola tug‘ilgandan keyingi dastlabki soatlarda uning qichqirishi va emishi vaqtida yengil sianoz ko‘rinishida yuzaga chiqadi. Keyinchalik, sianoz va nafas qisishi birmuncha yaqqol namoyon bo‘ladi va 1-2 yoshga kelib doimiy tusga kirib, hatto bola tinch turganida ham yo‘qolmaydi. Katta yoshdagi bemorlar nafas qisishi, tez charchash, bosh og‘rig‘i, jismoniy ishga layoqatsizlikdan noliydilar. Aksariyat bemorlar o‘rindan turolmay yotadi-lar. Ahvol tobora yomonlashadi. Bemorlarning teri qoplamlari ko‘kimtir tusga kiradi, barmoq bilan bosib ko‘rilganda, shu joyda asta-sekin yo‘qoladigan oqimtir dog‘ qoladi. Ko‘pincha bemor badanida, o‘rta darajada kengaygan venalar ko‘rinib turadi, ular ko‘krak qafasi sohasida va bosh suyagi ustida ayniqsa yaqqol ko‘zga tashlanadi. Tirnoq falangalari nog‘ora tayoqchalari ko‘rinishiga kiradi. Mushak sistemasi sust rivojlanadi. Ko‘zdan kechirilganda aksari «yurak bukrisi» ko‘rinadi. Auskultatsiyada yurak cho‘qqisida I tonning qisqarganligi va o‘pka arteriyasi II ton sustlashganligi aniqlanadi. II—III qovurg‘alar orasida to‘sh suyagining chap chekkasida sistolik shovqin eshitiladi.

Qon analizlarida eritrotsitlar miqdori 6—10 ^|2 l gacha va gemoglobin miqdori 130—150 g/l gacha ko‘paygan.

Fonokardiogrammada o‘pka arteriyasi ustida shovqin va nuqson sohasi ustida va qorinchalararo to‘siqda shovqin qayd etiladi.

Rentgenologik tekshiruvda quyidagilar aniqlanadi: yurak bir me'yorda kengaygan, yurak beli yaxshi bilinadi, cho‘qqisi yuqoriga siljigan. O‘pka arteriyasi sathidagi kontur yassi va ichiga botgan; aortaning yuqoriga ko‘tariladigan qismi va ravog‘i kengaygan; o‘pkaning tasviri xiralashgan, ildizlari soyasi kamaygan bo‘ladi.

Zondlashda kateter bevosita o‘ng qorinchadan aorta­ning yuqoriga kutariladigan qismiga o‘tadi. O‘ng korinchaga kontrast yuborilganda ayni vaktda o‘pka arteriyasi va yuqoriga ko‘tariladigan aorta to‘ladi, o‘pka arteriyasi stenozi aniqlanadi (3 rasm).

Davolash. Faqat jarrohlik usuli qo‘llaniladi. Fallo tet­radasida jarrohlik amaliyotlari palliativ va radikal bo‘lishi mumkin.

Palliativ jarrohlik amaliyotlari aorta bilan o‘pka arteriya­si o‘rtasida tutashma (yo‘l) xosil qilinib, kuchsiz arterilizatsiyalangan qonning aortadan o‘pka arteriyasiga, toraygan qismini chetlab o‘tib, tushishi ta'minlanadi. Radikal jarrohlik amaliyotlari o‘pka arteriyasi stenozini bartaraf etish, qorinchalararo to‘siq nuqsoniga yamoq solishdan iborat bo‘ladi. Shunday yamoq, chiqish bo‘limining ehtimol tutilgan torayishini bartaraf qilish maqsadida, o‘ng qorincha devori kesmasiga tikiladi. Eng ko‘p tarqalgan amaliyotlarga Blelok-Tausig jarrohlik amaliyoti kiradi.

Bunda o‘ng o‘mrov osti arteriyasi va o‘pka arteriyasini o‘ng tarmog‘i orasida anastomoz qo‘yiladi. Odatda, radikal operatsiyadan oldin birinchi bosqichda palliativ usul qo‘llaniladi.
Ochiq arterial yo‘l

Ochiq arterial yo‘l (Botallov protok) aortaning dastlabki bo‘limini o‘pka arteriyasi bilan biriktirib turadi. Embrional davrda ochiq arterial yo‘l - normal fiziologik holat hisoblanib, odatda chaqaloq tug‘ilganidan so‘ng, tez orada bu yo‘l obliteratsiyaga uchraydi. Bu jarayon buzilganda, u ochiqligicha qoladi va arterial qonni aortadan o‘pka arteriyasiga o‘tishi va shu munosabat bilan qator gemodinamik buzilishlar vujudga keladi. Katta qon aylanishi doirasidan kichik doiraga doimiy qonning o‘tib turishi natijasida a'zolarlar va to‘qimalarning qon bilan ta'minlanishi yomonlashadi, kichik qon aylanishi doirasida bosim ortadi, o‘pka gipertenziyasi oshib borganda shovqin sistolik shovqinga aylanib, o‘pka arteriyasi ustida juda yaxshi eshitiladi.

Rentgenologik tekshirishda o‘pka tasvirining quyuqlashuvi, o‘pka arteriyasi va tarmoqlarining kengayishi qayd etiladi. Yurakni zondlashda o‘pka arteriyasida bosimning ortishi, unda qonning kislorodga to‘yinish darajasining yuqoriligi qayd qilinadi. Aortografiyada kontrast moddaning aortadan o‘pka arteriyasiga tushishi aniqlanadi.

Davolash faqat jarrohlik usuli: ochiq arterial yo‘lni bog‘lash yoki bog‘lab, so‘ng uni kesishdan iborat.
Korinchalararo to‘siq nuqsoni

Qorinchalararo to‘siqning bitmaganligi (nuqsoni), gemodinamikaning buzilishiga, arterial qonning chap qorinchadan o‘ng qorinchaga, so‘ngra kichik qon aylanish doirasiga o‘tishi bilan ifodalanadi.

Bu holatda, arteriovenoz shuntning borligi chap qorinchaning gipertrofiyasiga va o‘pka gipertenziyasining rivojlanishiga olib keladi. O‘pkaning yuqori gipertenziyasi venoz qonning katta qon aylanish doirasiga tushishiga, sianoz paydo bo‘lishiga va o‘ng qorincha yetishmovchiligi rivojlanishiga olib kelishi mumkin.

Klinikasi va diagnostikasi. Yangi tug‘ilgan chaqaloqlarda va bolalar hayotining dastlabki yillaridagi de­kompensatsiya holatlari bilan og‘ir kechadi. Kattaroq yoshdagi bolalarda simptomlar kamroq ifodalangan bo‘lib, bemorda asosan nafas qisishi, tez charchash, yurak sohasidagi og‘riq, yurak urishi kabi shikoyatlar bilan o‘tadi.

Ob'ektiv tekshiruvda teri qoplamlarining rangparligi, bolaning o‘sish va rivojlanishda tengdoshlaridan orqada qolishi qayd qilinadi. Yurak chegaralari o‘ngga kattalashgan bo‘lib, auskultatsiyada to‘shning chap cheti bo‘ylab kuchli sistolik shovqin, III-IV qovurg‘alar orasida esa uning jarangliroq eshitilishi aniqlanadi.

EKGda qorinchalar gipertrofiyasi qayd etiladi.

Rentgenologik tekshiruvda o‘ng qorinchaning kattalashgani, o‘pka arteriyasi va uning tarmoqlarining kengaygani, chap bo‘lmachacha va qorinchaning birmuncha kattalashgani aniqlanadi. Yurak bo‘shliqlari zondlanganda o‘ng qorinchada qonning kislorodga to‘yinish darajasining ortishi qayd qilinadi, kateter o‘ng qorinchadan chap qorinchaga bemalol o‘tishi mumkin. Kateter chap qorinchaga kiritilganda kontrast modda o‘ng qorinchaga va o‘pka arteriyasiga tushadi.

Rentgenendovakulyar jarrohlikni rivojlanishi bilan, davo usullari-ning yangi turlari ishlab chiqildi. Bunda, nuqsonni kateter va maxsus moslama (okklyuder) yordamida yopish usuli taklif kilindi.

Yurakning tug‘ma nuqsoni bo‘lib, bunda o‘ng bo‘lmacha va chap bo‘lmacha to‘sig‘ida teshik bo‘lib, shu teshik orqali tutashgan bo‘ladi. Bunda gemodinamikaning buzilishi, arterial qonning chap bo‘lmachadan o‘ng bo‘lmachaga o‘tishi bilan bog‘liq bo‘ladi. Bu holatda, arterial qonning talaygina qismi normal qon oqimida qatnashaolmaydigan bo‘lib qoladi. Arterial qon oqib kelishi natijasida o‘ng bo‘lmachada, o‘ng qorinchada va o‘pka arteriyasida bosim ko‘tariladi (gipertenziya), bu esa o‘z navbatida o‘ng bo‘lmachaning kengayishiga, o‘ng qorincha gipertrofiyasiga, o‘pka arte­riyasi-ning «bo‘rtib chiqishi»ga olib keladi. O‘pka tomirlaridagi gipertenziya o‘pkada qon aeratsiyasi darajasini pasayishiga olib keladi. Bu holatning avj olishi, o‘pka fibrozini keltirib chiqaradi.

Bo‘lmachalararo to‘siq nuqsoni ko‘pincha mitral klapan va o‘pka tomirlaridagi o‘zgarishlar bilan asoratlanadi.

Klinikasi va diagnostikasi. Ushbu xastaligi bor bolalarda, ko‘pincha jismoniy o‘sib yetilmaganlik qayd qilinadi. Asosiy shikoyatlar: nafas qisishi, yurak urishi xurujlari, odatdagi jismoniy xarakatda tez charchab qolishdan iborat. Bemorlar nafas yo‘llarining yallig‘lanish kasalliklariga oson beriluvchan bo‘lib qoladilar. Ob'ektiv tekshirishda teri qoplamlari va shilliq pardalarning rangparligi, cho‘qqi turtkisining kuchayishi, yurak “bukriligi” borligi qayd qilinadi. Auskul­tatsiyada to‘shdan chaproqda, II qovurg‘alar orasida o‘pka arteriyasi ustida sistolik shovqin eshitiladi. Rentgenolo­gik tekshiruvda yurak o‘ng qorinchasi va bo‘lmachasi, shuningdek o‘pka arteriyasi va uning tarmoqlarida kengaymalar ko‘rinib turadi.

Exokardiografik skanerlash - yurak o‘lchamlaridagi o‘zgarishlarni, yurak bo‘lmachalariaro to‘siqning paradoksal harakatini ko‘rsatib beradi.

Yurak zondlanganda bosimning oshganligi, yurakning o‘ng bo‘limlarida va o‘pka arteriyasida qonning kislorodga to‘yinganligi qayd etiladi. Kateter nuqson orqali o‘ng bo‘lmachadan chap bo‘lmachaga o‘tishi mumkin.

Davolash - faqat jarrohlik usulda. Tug‘ma nuqsonlarni 4-8 yoshda bartaraf etgan ma'qulroq. Operatsiya sun'iy qon aylanish yoki sun'iy gipotermiya sharoitlarida bajariladi. Kichikroq nuqsonlar tikib quyiladi, 1-2 sm dan ortiq nuqsonlarda sintetik yamoq solinadi.
O‘pka arteriyasining torayishi

O‘pka arteriyasining alohida torayishi - oqish (atsianotik) turdagi nuqsonlarga kiradi. O‘pka arteriyasi boshlanish joyining stenozi o‘ng qorinchadan kichik qon aylanish doirasiga qon oqib kelishiga to‘sqinlik vujudga keltiradi. Boshlang‘ich davrda o‘ng qorincha gipertrofiyasi yuz berib, keyinchalik o‘ng qorincha yetishmovchiligiga aylanadi. Ikkilamchi gipertrofiya va bo‘lmacha kengayishi tufayli trikuspidal klapanning nisbiy yetishmov­chiligi paydo bo‘ladi.

Yurak zondlanganda o‘ng qorinchada bosimning oshishi kuzatiladi. O‘pka arteriyasida bosim normal yoki bir oz pasaygani holda, u simob ustuni hisobida - 300 mm ga yetishi mumkin.

Klapan, klapan osti va klapan usti stenozlari tafovut qilinadi. Aorta «og‘zi» stenozi qonni chap qorinchadan katta qon aylanish doirasiga o‘tishiga to‘sqinlik qilib, uning ortiqcha ishlashiga, gipertrofiyaga uchrashiga, keyin esa dilatatsiyasiga va chap qorincha yetishmovchiligining rivojlanishiga olib keladi. Gemodinamikadagi buzilishlar birinchi navbatda koronar va serebral qon aylanishi buzilishida namoyon bo‘ladi.

Angiokardiografiya torayish joyi va o‘lchamlarini aniq belgilash, chap qorincha bilan aorta o‘rtasidagi bosim gradientini aniqlashga imkon beradi.

Aorta bo‘shlig‘ining chegaralangan tug‘ma torayganligi. To‘liq yopilib qolganligi chap o‘mrov osti arteriyasi chiqadigan joydan pastroqda, torayish ko‘pincha aorta ravog‘ining pastga tushadigan ko‘krak aortasiga o‘tadigan joyida joylashadi. Aortada toraygan joydan yuqorida qon bosimi oshadi, chap qorincha gipertrofiyaga uchrab, keyin dekompensatsiya xolati paydo bo‘ladi. Bosh miya qon tomirlari havzasida gipertenziya, serebral buzilishlar sifatida namoyon bo‘ladi. Arterial sistemada bosim koarktatsiyadan pastda birmuncha pasaygan bo‘ladi.

Angiokardiografiya - aorta toraygan joyini, shaklini, o‘lchami va darajasini aniqlash imkonini beradi.

1. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, Toshkent, 2005.

Toshkent - Markaziy Osiyoning eng yirik qadimiy shaharlaridan biri - O‘zbekiston Respublikasining poytaxtidir. Oʻrta Osiyoning yirik sanoat-transport chorraxasi va madaniyat markazlaridan biri. Mamlakatning shimoli-sharqiy qismida, Tyanshan togʻlari etaklarida, 440–480 m teppalikda, Chirchiq daryosi vodiysida joylashgan.

2. Xirurgicheskie bolezni. Sh.I. Karimov, Tashkent, 2005.

3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.

4. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, N.X.Shamirzaev, Toshkent, 1995.

5. Xirurgicheskie bolezni. Pod red.M.I.Kuzina., Meditsina, 2002.

6. Metodicheskoe posobie po gospitalnoy xirurgii. Nazыrov F.G. s soav.Tashkent 2004g.

7. Klinicheskaya xirurgiya. Pod red. Pansыreva Yu.M. M. «Meditsina», 1988

8. Vorobev A. Spravochnik prakticheskogo vracha v 3x tomax. 1990

9. Konden R., Neyxus L. Klinicheskaya xirurgiya