Keys texnologiya

Bosh miya arteriyalari anevrizmalari bu arteriya devorining maxalliy burtib chikishi bulib, kupincha ular kopcha kurinishiga ega buladi, shu sababli ularni kopsimon anevrizmalar nomi bilan ataladi. Anevrizmalarni uchta kismi, buyni, tanasi va tubi tafovut etiladi. Odatda arterial anevrizmalar ichki uyku arteriyasining miya kismida, xususan, ichki uyku arteriyasidan ortki biriktiruvchi arteriya yeki kuz arteriyasi ajralish kismida; oldingi miya arteriyasida, uning oldingi briktiruvchi arteriya ajralish kismida; urta miya arteriyasning bifurkatsiyasi kismida, bazillyar arteriyada, uning ortki miya arteriyasiga ajralish kismida joylashadi. 20% xollarda bir necha anevrizmalar kuzatiladi. Kup xollarda anevrizmalar ulchamlari urtacha 1 smni tashkil etadi. Ayrim xollarda ular katta ulchamga (diametri 3-4 sm va undan katta) yetadi. Diametri 2,5 sm dan katta bulgan anezrizmalar gigant anevrizmalar deb ataladi. Arterial anevrizma etiologiyasi

A. Arterial anevrizma yuzaga kelishida bir necha sabablar mavjud:

1. 
   Kupchilik olimlar tugri deb xisoblab, bu nazariyaga kura anevrizma yuzaga kelishida miya arteriyasi mushak kavatining defekti, embrional kon tamirlarning tulik yukolib ketmasligi anevrizma xosil bulishiga olib keladi. Anevrizma rivojlanishiga olib keluvchi miya arterial sistemasi tugma yetishlovchilik nuksoni kupincha boshka rivojlanish nuksoklari
   

2. 
   Bahzi olimlar kupincha aterosklerotik anevrizmalar yuzaga keladi deb xisoblaydilar. CHunki anevrizm yuzaga kelishida arteriya davoridagi degenerativ uzgarishlar muxim rolg’ uynaydi. (bu ateroskleroz bilan boglik)
   
3. 
   SHuningdek mikotik anevrizmalar xam aniklangan. Bunda embol xasil bulgan joyda kuchsiz verulentlikka ega bulgan mikroblar aniklangan.
   
4. 
   Travmatik anevrizmalar – travma vaktida miya arteriyalarida kan bosmini keskin oshishi bilan boglik. Bunda kuchli zarb tomir davorini shikastlaydi va keyingalik anevrizma rivojlanadi.
   

PATOLOGIK ANATOMIYaSI

A. Arterial anevrizma arteriya bushligini chegaralangan yeki diffuz kengayishi yeki arteriya devorining burtib chikishidir. Kupchilik anevrizmalar yakka devorli kopchani eslatib unda buyin tanasi va tubi farklanadi.

B. Aterosklerotik anevrizmalar kupincha miya ichidagi yirik kon tomir ichki uyku va bazillyar arteriyada uchrab urchiksimon shaklga ega buladi. Bahzan arterial anevrizmalar yirik sferik shaklga ega buladi.

V. Anevrizma devori mikroskopik kurilganida mushak kavati yukligi va ichki elastik membrana rivojlanmaganligi, intima uyishi xisobiga va oxaklanish xisobiga kalinlashib devor uch kavatli kurinadi. Anevrizma devori chandikdan, biriktiruvi tukimadan iborat xar xil biriktiruvchi tukimali plastinkadan tashkil topgan. Anevrizma devori tubi soxasi juda yupka bulib xattoki defekt xam bulishi mumkin. Anevrizma yerilishi kupincha tubida yeki tanasining yen tomonida buladi.

G. Anevrizma bulishiga sharoit yaratib bulishda xar xil ulchamdaga tromblar, bogdan bushlikni butunlat egallani tromblar aniklanadi.

D. Parenximatoz va subaraxnoidal kon kuyilish bilan arterial anevrizma yerilganda kupincha miya xak tamiri spazm bilan boglik bulsa ishemik infarkt aniklanadi.

ARTERIAL ANEVRIZMALAR CHASTOTASI VA LOKALIZATSIYaSI

A. Amerika va angliya neyroxirurglarining birgalikdagi tekshiruvlari natijasiga kura bosh miyaning kon tomir kasalliklariga galingan bemorlarni 5-10% iida turli etiologiyali subaraxnoidal kon kuyishlar uchraydi. Bularni ichida yerilgan anevrizmalar taklingan 3-6%-ni tashxis etadi. VOZ mahlumotlariga kura ulimga olib keluvchi kasalliklar ichida bosh miya kon tomir kasalliklari 3-urikni egallaydi. Bu bosh miya arterial anevrizmalarini yanoda effektiv bulgan davolash va diagnostika kilish yullarini tulab chikish tekodar muxim jonligini bildiradi.

B. Patologoanatomik tekshiruvlarga bosh miya anevrizmalari barcha uigonlarda otarincha-kup urtoga – 0,2501,7% uchraydi..

V. Lokalizatsiyasi. Boshning yirik arteriyalari: oldingi miya arteriyasi xavzasida 37%. Ichki uyku arteriyalini supraalinoid timida 36%, urta miya arteriasida 21%, vertebrobazillyar arteriyalar sistemasida 5,5% uchraydi. Arterial anevrizmalar eng kup uchraydigan joy bulib bulinish va anastomoz xosil kiluvchi kismlar xisoblanadi. Ayniksa ular oldingi birlanshtiruvchi arteriya soxasida – 30%, orka birlashtiruvchi arteriyani ichki uyku arteriyasidan chikish kismida – 24% kup uchraydi va ular miyani urta arteriyani asosiy shoxlarga buliluchi kismida birmuncha kamrok uchraydi. Bir nechta anevrizmalarning birga uchrashi 20%ni tashkil etadi.

G. Klinikada anevrizmalar kuprok 30-60 yeshlarda uchraydi.

D. Anevrimalarning lokalizatsiya turi bemorlarning jinisiga boglikligi xozirgi paytda aniklangan. Ichki uyku arteriyasi anevrizmasi aellarda erkonlarga karaganda a marta kuprok uchraydi. Oldinga birlashtiruvchi arteriyasi anevrizmalarining 58%-i ertaklarga tugri keladi. Bunday turdagi anevrizmalar barga anevrizmalarning 41%-ini tashkil etadi.
ARTERIAL ANEVRIZMALARNING KLINIK BELGILARI

A. Arterial anevrizmalarni 3-ta klinik shakli ajratiladi: apoplesik, paralitik (usmasimol) va simptomsiz:

1. 
   Apopleksik shakli tusatdan rivojlanuvchi yashirin subaraxnoidal kon kuyishlar bilan ifodalanadi.
   
2. 
   Paralitik tipdagi anevrizmalar odatda katta ulgamlargaga yetadi yaxshi sifatli bazal usmalarni eslanadi. Lekin kup xollarda yirik anevrizma miyani va kalla miya nervlarini sikib kuyibogir kalla ichi kon kuylishlariga olib keladi.
   
3. 
   Simptomsiz anevrizmalar kup xollarda tosodifan sektsiyada, tserebral angiografiyada, MRT yeki kompg’yuter tomografiyalarda aniklanadi.
   

Patogenez. Anevrizmalar bosh miya kon tomirlari devorining tugma yaxshi rivojlanmaganlagi natijasida xosil buladi. Rivojlanish davrida anevrizma devorida distrofik uzgarishlar kuzatiladi. U asta-sekin yupkalashib boradi, anevrizma ulchamlari kattalashib boradi. Bu uzgarishlar natijasida anevrizma devori yerilishi, xaet uchun xavfli bulgan intrakranial kon kuyulishi kuzatilishi mumkin.

Klinik kurinishi. Arterial anevrizmalar klinik kechishida uchta davr farklanadi: 1. Gemorragiyagacha bulgan davr. 2. Gemorragiya davri. 3. Postgemorragik davr.

1. 
   Gemorragiyagacha bulgan davrda anevrizmalar joylashgan joyiga kura turlicha uchokli belgilarni berishi, anevrizma ulchamlari kattalashishi bilan uchokli belgilarni kuchayib borishi bilan namoen buladi. Aksariyat xollarda gemorragiyagacha bulgan davrda kasallikning xech kanday belgisi kuzatilmasligi, fakatgina vakti-vakti bilan sust bosh ogrishi bezovta kilib turishi mumkin. Kasallikning bu davrida aniklash birmuncha kiyinchiliklar tugdiradi. Gigant anvrizmalar klinikasi gemorragiyagacha bulgan davrda bosh miya usmalari kurinishida bulishi mumkin.
   
2. 
   Gemorragiya davrida spontan subaroxnoidal kon kuyilish kuzatiladi. Arterial anevrizmalarni yerilish kursatkichi 10000/1 ni tashkil etadi. Aksariyat anevrizmalar bosh miyaning asosida, tsisternalar soxasida joylashadi va ularning yerilishi natijasida subaroxnoidal kon kuyilishi yuzaga keladi. Agar anevrizmalar miya tukimasida joylashgan bulsa, ularni yerilishi miya ichi gematomalariga, ularning miyani chukur kismlariga, miya korinchalari ichiga tarkalishiga sabab bulishi mumkin. Arterial anevrizmalardan kon kuyilishning uziga xosligi, bu jaraenni takrorlanishidir. Kon tomirlar spazmi, subaraxnoidal bushlikda kon laxtasi xosil bulishinatijasida kon tomirdan kon ketish tuxtaydi, birok bir necha kun utgach kaytadan kon ketish kuzatiladi. Odatda takroriy kon kuyilish kasallikning 2-4-xaftasida kuzatiladi. Arterial anevrizmalar yerilishidakup kuzatiladigan asoratlardan biri bazillyar arteriyaning turgun spazmidir. U arteriya devorining kon shaklli elementlarining parchalanishi maxsulotlari bilan tahsirlanishi natijasida yuzaga keladi. Turgun arterial spazm anevrizma yerilgandan sung bir necha kun utgach yuzaga keladi va 2-3 xafta davomida saklanib koladi. Miya kon tomirlari spazmi natijasida miyaning ogir ishemik uzgarishlari(miya infarkti) kuzatilishi mumkin. Arterial anevrizmalar yerilishining prognozi yaxshi emas. Birlamchi kon kuyilishdan 30% bemorlar vafot etadi, ikkilamchi kon kuyilishdan undan xam kuprok bemorlar vafot etadi. Umuman arterial anevrizmalar yerilishidan 60%bemorlar vafot etadi, omon kolganlarning kuplari nogiron bulib koladi.
   

Bosh miya nervlarining zararlanish belgilari arterial anevrizmalar yerilishiga xos belgilardan xissoblanadi. Aksariyat xollarda kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishi kuzatiladi. Bu simptom ichki uyku arteriyasining orka devori anevrizmasi, ichki uyku arteriyasidan orka biriktiruvchi arteriya chikish kismida joylashgan anevrizmaga xos patognomik belgi xissoblanadi. Bu soxada joylashgan anevrizma shundokkina kuzni xarakatlantiruvchi nerv yakinida yetadi. Kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishini frontoorbital soxadagi kuchli maxalliy ogrik bilan birga kechishi ichki uyku arteriyasidan kon ketishining tarkok simptomokompleksidan xabar berishi mumkin. Ichki uyku arteriyasining kuz arteriyasi ajralish kismi va oldingi biriktiruvchi arteriya ajralish kismi anevrizmalari yerilishida kuruv nerv iva kuruv nervi kesishmasi zararlanishi kuzatiladi. Kolgan bosh miya nervlarining zararlanishi kam kuzatiladi. Massiv kon kuyilishda tez orada nafas va yurak kon-tomir tizimi faoliyatini izdan chikishi kuzatiladi. Ichki uyku arteriyasining kovaksimon sinusdan utish kismida kupincha gigant anevrizmalar kuzatiladi. Bunday xollarda kupincha supraorbital soxada kuchayib boruvchi ogriklar, yuzdagi sezuvchanlikna pasayishi, kuzni xarakatlantiruvchi nerv zararlanishi (III-IV-VI-juft bosh miya nervlari kisilish belgilari), kovaksimon sinusdan utuvchi bosh miya nervlarining zararlanish belgilari kuzatiladi. SHuningdek gigant anevrizmalar uyku arteriyasi bifurkatsiyasi soxasida va vertebrobazillyar tizimda xam kuzatilishi mumkin.

3. 
   Postgemorragik davrda bemorlar asta-sekin tuzala boshlaydilar anevrizmalarni joylashgan joyiga karab turlicha nevrologik koldik belgilar kuzatilishi yeki xech kanday nevrologik defitsit kuzatilmasligi xam mimkin.
   

Diagnostikasi.

Bosh miya kon tomirlari anevrizmalari diagnostikasi anevrizma yerulgingacha bulgan davrda birmuncha kiyin bulib, aksariyat bemorlarda vakti-vakti bilan bosh ogrib turishidan boshka xech narsa bezovta kilmasligi mumkin. Bosh miya kon tomirlari anevrizmasi diagnostikasida KT, MRT, traskranial dopplerografiya, neyrofiziologik, neyrooftalg’mologik, otonevrologik tekshirishlar muxim urin tutadi.

Anevrizmaning yerilish davrida diagnostika nisbatan oson bulib, yukorida keltirilgan klinik nevrologik belgilarni borligi, lyumbal punktsiyada kon borligi anevrizmalar yerilishidan dalolat beradi.

Anevrizmalar diagnostikasida yakuniy tashxis yeki tula tukis diagnostika tserebral angiografiya tekshirishi natijasida amalga oshiriladi.

A. TSerebral angiografiya

1. 
   Miya tomirlari anevrizmlari diagnostikasida tserebral angiografiya xal kiluvchi urin tutadi. Anevrizmaning anik joyi, shakli, va ulchami xakida mahlumot beradi.
   
2. 
   Angiografiya 2-xil usulda bajarilishi mumkin: karotid va vertebral punktsion angiografiyasi yeki Selg’dinger buyicha son yeki yelka arteriyasidan kateter yuborish orkali.
   
3. 
   Anevrzma yerilishining utkir davrida subaraxnoidal kon kuyilishda xam angiografiya kilish mumkin, birok subaroxnoidal kon kuyilishi, kalla suyagi ichi gematomalarini bulishi, miya kon tomirlarining spazmi xar doim xam bu tekshirishni amalga oshirish imkonini bermaydi.
   
4. 
   Angiografiyaga karshi kursatma buladigan xolatlar kasalni axvoli juda xam ogir bulganda, operatsiya kilishni imkoniyati bulmaganda va xar kanday kushimcha aralashuv bemor axvolini ogirlashtiradigan xolatlarda.
   

1. 
   Bunda vena ichiga kontrast yuborib KT kilinganda anevrizma buligida kontrast moddani tuplanishi kuzatiladi.
   
2. 
   Angiospazm natijasidagi miyaning ishemik zaralangan kismlari kuriladi.
   
3. 
   Subaraxnoidal kon kuyilishlar va gemtomalar aniklanadi.
   

ARTERIAL ANEVRIZMALAR DAVOSI

A. Davosi kupincha xirurgik usulda buladi.

Operatsiyalar 2-xil buladi:

a) anevrizmaning uziga tugridan-tugri borib uni berkitiladigan intrakranial operatsiyalar;

b) ballon kateter yerdamidagi endovaskulyar operatsiyalar.

Anevrizma yerilgan bemorlarining yarmi kupincha dastlabki 2 xafta ichida xalok buladi. Kayta kon kuyilishida 4-10 marta kup xolatlarda ulim sodir bulishi mumkin. SHuning uchun dastlabki xaftada bemorning axvoli kutarsa operatsiya kilish kerak. Anevrizmani doim yerilish xavfi borligi sababli operatsiya kilish maksadga muvofik.

B. Operatsiyani yaxshi chikishi uchun anesteziologlar bilan birga bir kancha muxim muammolarni xal kilish lozim. Bular:

a) Kalla ichi bosimini kamaytirish va miya xajmini kichraytirish.

b) anevrizmani yerilishini oldini olish uchun arterial kon bosimni kamaytirish.

v) miyani ishemiyaga sezgirligini kamaytirish.

1. 
   Kalla ichi bosimini kamaytirish diuriteklar yerdamida va lyumbal likvor drenaji yerdamida bajariladi.
   
2. 
   Boshkariladigan arterial gipotoniya vena ichiga arfonad, pentamin va nitroglitserin yuborish orkali bajariladi.
   

1. 
   Operatsiyasni intrakranial kismini operatsion optika (mikroskop yeki lupa) yerdamida va mikroxirurgiya asboblari yerdamida bajariladi.
   
2. 
   Operatsiyadan maksad anevrizmani uzini (buyinchasini) topib va uni kon aylanishidan ajratishdan iborat bu anevrizmani boglash yeki klipsa kuyish bilan amalga oshiriladi. Agar buni ilojisi bulmasa anevrizma kley kompozitsiyasi shimdirilgan xirurgik doka parchasi bilan urab kuyiladi.
   

D. Xozirgi vaktda arterial anevrizmalarni xirurgik davolashda Serbinenko taklif kilgan endovaskulyar operatsiyalar keng kullaniladi. Bu operatsiyalar angiografik pristavkasi va elektron optik kayta tasvirlagichi bulgan rentgenologik kurilmalar ostida olib boriladi.

Operatsiyaning maksadi anevrizma bushligiga embol yeki ballon-kateter yuboriladi va kon aylanish tizimidan ajratiladi.