106
1.
Korxona, yuqori turuvchi xo‘jalik organigi,
vazirlik,
korporatsiya, uyushma, konsern nomi.
2.
Hodisayuzbergansana,
vaqt,
joy,
bajarilayotganishvabaxtsizhodisabergandagiholatningqisqachatavsifi.
3.
Jabrlanuvchilar,
shu jumladan, halok bo‘lganlar soni.
4.
Jabrlanuvchi (halok bo‘lgan)ning ismi-sharifi, yoshi, kasbi, lavozimi.
5.
Xabar yuborilgan sana, vaqt, xabarni imzolagan
shaxsning ismi-sharifi, lavozimi.
4-ilova
Baxtsiz hodisa (halokat)ni maxsus tekshirish
DALOLATNOMASI
_____ yil «_____» ____________ soat ______ daqiqada_______________________________
(jabrlanuvchining ismi-sharifi)
bilan yuz bergan _______________________________________________________________
(guruhiy, o‘lim bilan tugagan, oqibati og‘ir)
_____________________________________________________________________________
(kasbi, lavozimi, ish joyi, korxona
_____________________________________________________________________________
yuqori turuvchi xo‘jalik organi, vazirlik,
_____________________________________________________________________________
korporatsiya, uyushma, konsern nomi)
_____________________________________________________________________________
(buyruq)
asosan quyidagi tarkibda tuzilgan komissiya:
rais _________________________________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
komissiya a’zolari : ______________________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
taklif etilgan mutaxassislar ishtirokida _____________________________________________
(ismi-sharifi, lavozimi, ish joyi)
_________yil «_____» dan _______yil «_____» gachamazkur baxtsiz hodisani maxsus tekshirdi
va ushbu dalolatnomani tuzdi.
