Obr. 2 – Schéma synaptického přenosu informace (Růžička aj., 2000)
Etiopatogeneze
Parkinsonova nemoc vzniká v důsledku ztráty neuronů v pars compacta substantiae nigrae a následnou sníženou produkcí dopaminu v této oblasti. Striatum, což je postsynaptická oblast, není závažněji poškozeno. Proč dochází k odumírání dopaminergních buněk však není doposud známo.
Jedná se tedy o nemoc způsobenou presynaptickým mechanismem. Po několika letech snížené syntézy dopaminu v mozku dojde k jeho poklesu až pod 20% původního množství. Teprve v této chvíli se začnou rozvíjet klinické příznaky onemocnění. Do této doby hovoříme pouze o tzv.preklinickém období, které může trvat až několik let (3-5). V tomto období je kompenzačními mechanismy umožněno neklesnout pod 20% původního množství dopaminu, ačkoli ztráta neuronů je již započata. Tyto kompenzační mechanismy mohou být buď presynaptické, kdy dochází ke zvýšenému uvolňování dopaminu ve zbývajících dopaminergních buňkách, nebo mohou být postsynaptické, kdy dochází k hypersenzitivitě dopaminových receptorů striata na dopamin.
Existují pouze 3 základní etiopatogenetické hypotézy – endotoxická, exotoxická a genetická. Ani jednu z nich však nemůžeme považovat za úplné vysvětlení už z toho důvodu, že jednotlivé etiologické představy nelze od sebe odloučit, protože všechny společně mohou mít svou úlohu na vzniku onemocnění (Růžička aj., 2000).
Hypotéza endotoxická
Mozek má za fyziologických podmínek vytvořeny účinné detoxikační mechanismy, kterými je schopen se ubránit škodlivým vlivům některých látek vznikajících v mozku. K těmto mechanismům patří tzv. protektivní enzymy, například kataláza, glutathionperoxidáza a superoxiddismutáza.
K endotoxickému poškození může dojít dvěma způsoby. Buď jsou toxiny v mozku v normálním množství, ale detoxikační mechanismy nepostačují k jejich odbourání, následkem nějaké genetické či získané poruchy, nebo jsou detoxikační mechanismy v pořádku, ale toxiny jsou v mozku přítomny v nadměrném množství, tudíž fyziologické množství detoxikačních mechanismů nestačí. Pokud k endotoxickému poškození dochází v oblasti striatonigrálního komplexu, může se toto poškození klinicky manifestovat právě v podobě Parkinsonovy nemoci.
Mezi toxiny poškozující striatonigrální komplex patří například beta-karboliny, chinony, semichinony a izochinoliny. Některé z těchto látek vznikají například autooxidací dopaminu, a proto se nacházejí ve zvýšeném množství právě tam, kde je dopamin přítomen. Hlavním endotoxinem v této oblasti jsou však volné kyslíkové radikály, tj. látky vysoce reaktivní a nestabilní, poškozující buněčné proteiny, lipidy a DNA. Vznikají při oxidativní deaminaci, tzn. při degradaci dopaminu pomocí enzymu monoaminooxidázy typu B.
V mozku pacientů s Parkinsonovou nemocí dochází tedy k oxidativnímu stresu, který způsobuje buněčnou smrt. Na oxidativním stresu se podílí také reaktivní železo (Fe2+). Železo totiž katalyzuje tvorbu volných kyslíkových radikálů. Také samotná existence kompenzačních mechanismů nahrazujících nedostatek tvorby dopaminu v časných stadiích nemoci, může mít vliv na tvorbu volných kyslíkových radikálů. Nepoškozené dopaminergní buňky totiž syntetizují ve zvýšené míře dopamin a tudíž dochází i ke zvýšené tvorbě volných kyslíkových radikálů přes oxidativní deaminaci. U pacientů s Parkinsonovou nemocí byl také prokázán defekt mitochondriálního komplexu I v substantia nigra. Tato skutečnost opět vede k nadměrné tvorbě volných kyslíkových radikálů a samozřejmě také k poruše procesu oxidativní fosforylace, kterým získává buňka energii (Růžička aj., 2000).
Hypotéza exotoxická
Tato hypotéza vznikla na základě objevení účinků látky MPTP. Objevení účinků této látky bylo jedním z nejdůležitějších poznatků v historii Parkinsonovy nemoci. V roce 1976 se otrávila heroinem s příměsí této látky skupina drogově závislých v USA a posléze se u nich rozvinuly příznaky klinicky stejné s Parkinsonovou nemocí. Po dlouhém výzkumu bylo zjištěno, že při nesprávné výrobě heroinu vzniká jako příměs ve velkém množství MPTP a ten má za následek selektivní neurotoxické poškození dopaminergních buněk.
MPTP se nachází ve stopovém množství v různých průmyslových zplodinách a v některých herbicidech a pesticidech. Můžeme se tedy domnívat, že u některých predisponovaných jedinců (např. geneticky nebo navozenou poruchou respiračního řetězce) je vyšší citlivost vůči této látce. V epidemiologii je proto také kladen důraz na souvislost počátku průmyslové revoluce s prvním popisem nemoci v roce 1817.
Postupem času se zjistilo, že samotný MPTP nemá toxický účinek, ale jako protoxin prochází přes hematoencefalickou bariéru a dostává se do gliových buněk. Tady se potom konvertuje na nestabilní meziprodukt MPDP+ pomocí enzymu MAO-B. MPDP+ se dále mění na vlastní toxickou látku MPP+. Tato látka proniká do katecholaminových neuronů a kumuluje se zde v melaninu a dále doposud neobjasněným způsobem proniká do mitochondrií, kde naruší funkci mitochondriálního komplexu I. Tím dojde jednak k defektu respiračního řetězce, který způsobí smrt neuronu, dále také k větší tvorbě volných kyslíkových radikálů. K projevům nemoci může dojít až po několika letech expozice toxinu (Růžička aj., 2000).
Hypotéza genetická
Přibližně v 5% pacienti udávají, že podobně postižen byl v rodině alespoň jeden příbuzný. Jde však především o osoby postižené tzv. juvenilním typem nemoci, tzn., že u nich nemoc propukla před 21. rokem života. Pacienti postižení nemocí po 40. roce života většinou výskyt v rodině neudávají.
U několika rodin s kumulací juvenilní Parkinsonovy nemoci se prováděl genetický výzkum. U jedné z rodin se prokázala mutace genu alfa-synukleinu na dlouhém raménku 4. chromozomu při autosomálně dominantním způsobu přenosu. Význam tohoto objevu spočívá především v tom, že agregovaný alfa-synuklein je součástí tzv. Lewyho tělísek, což jsou cytoplazmatické inkluze. Lewyho tělíska patří k základním patologickým nálezům v mozku pacientů s Parkinsonovou nemocí.
U jiné z rodin, tentokrát s autosomálně recesivním přenosem, byla prokázána mutace na 6. chromozomu. U jiných rodin se vůbec nepodařilo prokázat jakoukoli genetickou změnu.
V 80. letech byly prováděny geneticko-epidemiologické studie u dvojčat, z nichž jedno trpí klasickou formou Parkinsonovy nemoci. Rozdíl v četnosti výskytu mezi jednovaječnými a dvojvaječnými dvojčaty byl nízký, což svědčí proti genetickému přenosu tohoto onemocnění. Naproti tomu v posledních letech se objevují studie, které s pomocí pozitronové emisní tomografie prokazují změny v dopaminergním systému i u doposud zdravých dvojčat pacientů trpících Parkinsonovou nemocí. Tato problematika je proto stále nejasná a ve stadiu zkoumání.
Je vysoce pravděpodobné, že existence geneticky podmíněné vlohy pro Parkinsonovu nemoc může způsobit vznik onemocnění u těch nositelů, kteří se v průběhu svého života setkávají s dalším rizikovým faktorem, například již zmíněnými pesticidy, apod. (Růžička aj., 2000).
Patofyziologie příznaků nemoci
Při Parkinsonově nemoci dochází nedostatkem dopaminu k poklesu aktivity v přímé a vzestupu aktivity v nepřímé striatopalidové dráze. Tím dochází k hyperaktivitě vnitřního pallida s následným útlumem talamokortikální projekce a tím i motorické aktivity. To se projevuje u těchto pacientů hypokinezí (Růžička aj., 2000).
Za normálních okolností má nepřímá striatopalidální dráha inhibovat mimovolní pohyby, ovšem při její hyperaktivitě dochází i k inhibici iniciace volních pohybů (akinezi) a také k inhibici pedunkulopontinního jádra, čímž vzniká rigidita. Při snížené aktivaci přímé dráhy zase vázne provádění vůlí ovládaných pohybů a dochází ke zpomalení (bradykinezi) (Jedlička aj., 2005).
V okruzích mezi thalamem, jádry BG a mozečkem se zřejmě nacházejí fyziologické oscilátory a k projevům třesu zřejmě dochází v důsledku dezinhibice těchto okruhů nebo při lézích těchto struktur. U pacientů byla prokázána existence neuronů, které vykazují repetitivní aktivitu o frekvenci shodné s parkinsonským třesem. Klasický klidový třes zřejmě vzniká opět na podkladě změněné aferentace z BG (Růžička aj., 2000).
Klinický obraz
Klinický obraz je dán kombinací třech základních příznaků: tremor, rigidita, hypokineze. Počátek onemocnění je ale většinou nenápadný a obvykle netypický. Pacient udává bolesti zad a ramen, poruchy spánku, únavu, pocit tíže končetin, ztrátu výkonnosti, obstipaci, monotónnost řečového projevu, deprese, zhoršení písma, nižší potenci (Berger aj., 2000). V této fázi jsou pacienti až v 50% nesprávně diagnostikováni jako artritidy, burzitidy, vertebrogenní syndromy nebo dokonce jako cévní mozková příhoda, Alzheimerova nemoc, fyziologické stárnutí. Teprve až za několik měsíců nebo let se objevují základní příznaky nemoci jako tremor, rigidita, hypokineze, porucha stoje a chůze aj., které vedou ke stanovení správné diagnózy (Růžička aj., 2000).
Tremor
T remor můžeme charakterizovat jako rytmický, mimovolní a kontinuální svalový pohyb, který je u Parkinsonovy nemoci zcela nezaměnitelný a charakteristický svými projevy. Třes se objevuje především v klidu, tzn. že svaly jsou relaxovány stabilní polohou, např. když jsou ruce v klíně. Tremor se obvykle tlumí volním pohybem postižené končetiny, ale po dosažení dalšího klidového stadia se třes opět zvýrazní. (Obr.3) Typické je také to, že málo zřetelný třes v sedě se výrazně akcentuje při chůzi. Postižení třesem začíná obvykle asymetricky na jedné z končetin nebo dokonce na jednom z prstů. Tato asymetrie a rozdílná míra intenzity je dána typickou stranovou asymetrií deficitu dopaminu ve striatu.
Obr. 3 – Znázornění klidového třesu (Růžička aj., 2000)
Nejprve se třes projeví především na distální části končetiny jako jsou prsty na ruce nebo ploska nohy. Směr pohybu je většinou z flexe do extenze nebo ze supinace do pronace a je dán převahou jednotlivých svalových skupin. Na ruce můžeme pozorovat také typický addukčně flekční pohyb palce proti ostatním prstům, který nazýváme „počítání peněz“. Třes má většinou pomalou frekvenci 4-6 Hz. Tato frekvence může ale být na jednotlivých končetinách odlišná. V průběhu progrese nemoci se však již nemění, frekvence je stabilní a minimálně kolísá (Růžička aj., 2000).
Stres, únava, pocit rozrušení, úzkosti ale i radosti může tremor zvýraznit. Například bývá časté, že se třes zvýrazní při vstupu pacienta do ordinace lékaře, ale po chvíli se postupně zmírňuje. Dále se třes zvýrazňuje při pohybu druhostranné končetiny (Fromentův manévr). Naopak během spánku třes mizí úplně (Berger aj., 2000).
U pokročilých forem onemocnění se může vyskytnout třes brady, rtů a jazyka. Celkově je třes přítomný u přibližně 80-90% pacientů s Parkinsonovou nemocí. Je tudíž evidentní, že existují i pacienti, u nichž se tremor nikdy neprojevil (Růžička aj., 2004).
V některých případech se může stát, že se třes v počátečním stadiu neprojeví typickým způsobem, ale je rychlejšího rázu a patrný především v posturální zátěži tzn., když jsou svaly aktivovány gravitací nebo dokonce při volních pohybech. Tento typ třesu je sice pro Parkinsonovu nemoc netypický, ale neznamená to vyloučení možnosti diagnózy nemoci. V těchto případech je velice těžké odlišení především od esenciálního třesu. Navíc se relativně často vyskytuje souvislost esenciálního třesu s Parkinsonovou nemocí. Většinou až projevy dalších symptomů Parkinsonovy nemoci nám pomůžou odlišit od sebe tyto dvě různé klinické jednotky (Růžička aj., 2000).
Rigidita
Rigiditu můžeme definovat jako zvýšený svalový tonus, který se projevuje v celém rozsahu aktivně i pasivně prováděného pohybu. Je patrná u většiny pacientů již v počátcích onemocnění, i když ji pacient sám subjektivně nemusí pociťovat. Na rozdíl od tremoru i hypokineze se rigidita týká především axiálního svalstva a postihuje spíše flexorové skupiny, což má za následek typické flekční držení šíje trupu a končetin. (Obr.4)
Obr. 4 - Parkinsonské držení těla
Pacient si často stěžuje na pocit přeleželé šíje, ztuhlého ramene a může pociťovat až napětí a křeče. Postižení je asymetrické a může mít až podobu skoliózy, pacient může napadat na jednu nohu, objevují se patologické pohybové stereotypy a mohou vznikat vertebrogenní blokády. V pozdních stadiích rigidita postihuje i mezižeberní svalstvo, což působí omezení respiračních pohybů.
Nejlépe lze rigiditu zaznamenat jako tuhý plastický odpor v celém rozsahu pohybu (na rozdíl od spasticity při fenoménu „sklapovacího nože“). Fenomén „ozubeného kola“ se v současnosti interpretuje jako projev rytmického přerušování rigidity náskoky tremoru. Na akrech rigiditu nejlépe registrujeme pomocí pasivní flexe a extenze v kloubech končetin. Rigiditu lze zvýšit Fromentovým manévrem (Růžička aj., 2000).
Objektivně můžeme stupeň rigidity testovat vyšetřením elementárních reflexů posturálních. Toto vyšetření se velice těžko provádí v začátcích onemocnění a vyžaduje to značné zkušenosti vyšetřujícího (Berger aj., 2000).
Hypokineze, bradykineze, akineze
Tyto projevy bývají největším zdrojem obtíží pacientů. Tyto tři termíny je nutno od sebe rozlišovat, neboť každý z nich znamená jinou pohybovou potíž. Hypokineze znamená pohybové zpomalení, bradykineze zmenšení rozsahu pohybu a akineze neschopnost začít pohyb.
Stejně jako tremor se tato postižení pohybu projevují asymetricky a ze začátku především na akrech. Je postižena jemná motorika, takže pacientovi trvá dlouho oblékáni, dělá mu problém zapnout knoflíky, uvázat si kravatu apod. Také písmo se horší, je špatně čitelné a písmena se při psaní zmenšují. Stejně tak zacházení s příborem činí potíže.
Postupem času se projevy přenáší i na axiální motoriku a je postižena chůze. Zkracuje se krok a pacient často šourá podrážkami bot o podlahu, dále se pomalu a nejistě zvedá ze židle (Růžička aj., 2000). Typické je ztížení startu zamýšleného pohybu, kdy si pacient připadá jako přikován k zemi. Poté, co se dá do pohybu, cupitá na místě a až po chvíli se dá do nejisté chůze s krátkými krůčky. I po malé fyzické zátěži se pacient cítí unaven.
Po ulehnutí na lůžko občas není pacient schopen dokončit pohyb a drží hlavu několik centimetrů nad polštářem. Během noci mají parkinsonici problém s otáčením ze strany na stranu, což jim přináší nepříjemné pocity a znesnadňuje spánek (Berger aj., 2000). Pro pacienty je obtížné provádět několik pohybů najednou, například se při chůzi vysmrkat atd. Také střídavé pohyby činí potíže (Růžička aj., 2000).
Hypokineze se projevuje také výraznou chudostí obličeje – hypomimií. Hypomimie je časným příznakem a může postupně vést až k amimii (mask-like face), kdy pacient nedostatečné vyjadřuje emoce, obličej je neměnný. Řeč je tichá a monotónní a je také snížená frekvence mrkání (Berger aj., 2000).
V pokročilém stadiu může při náhlém vysazení léčby nebo při nasazení neuroleptik dojít k náhlému zhoršení stavu k tzv. akinetické krizi. Pacient je ve stavu úplné nehybnosti, neschopný přijímat tekutiny, potravu, léky. Tento stav je životu nebezpečný. Někdy můžeme u pacientů sledovat stav tzv. paradoxní kineze, kdy jsou dočasně schopni pod vlivem nějakého silného emocionálního zážitku normálního pohybu (Růžička aj., 2000).
Porucha stoje a chůze
Poruchy stoje a chůze vyplývají z rigidity a bradykineze. Charakteristické držení trupu je flekční a souvisí s rigiditou flexorových skupin svalů a může docházet až ke skolióze. Také zápěstí a metakarpofalangeální klouby jsou ve flexi, naopak interfalangeální klouby často v hyperextenzi, kromě distálního interfalangeálního kloubu, který bývá opět ve flexi.
U pacientů chybí synkinézy horních končetin při chůzi. Krok je krátký a šouravý. Je porušena iniciace pohybu a dochází také k freezingu (přerušení pohybu). Podle některých autorů je freezing závislý na deficitu noradrenalinu a ne dopaminu. Pacient se také pomalu a nejistě otáčí a hrozí mu při tom pád.
Objevuje se tendence k pádu bez poruchy vědomí, bez vertiga nebo prekolapsových stavů, tzv. pulze (Růžička aj., 2000). Pacient subjektivně cítí tah dopředu nebo dozadu, který ho vychyluje z těžiště. Tento pocit je tak silný, že pacient ztrácí rovnováhu a pro nedostatečně rychlé hybné reakce ji není schopen vyrovnat (Berger aj., 2000).
Vegetativní potíže
Prevalence autonomních poruch u pacientů s Parkinsonovou nemocí je asi 76-93%. Častěji jsou postiženi pacienti s oboustrannou těžkou hypokinezí a rigiditou než pacienti s unilaterálními příznaky.
Nejčastějším vegetativním příznakem je obstipace, jejíž prevalence je kolem 44-70%. Příčinou je chronická dopaminergní a anticholinergní medikace, snížení motility střev a porucha mechanismu defekace (Rektor aj., 2004).
K inkontinenci moči a stolice nedochází moc často. Pokud se objeví, většinou to souvisí s přítomností demence. Nejčastěji jsou u mužů přítomny potíže s opožděným startem mikce, polakisurií, což je náhlý a častý pocit nucení na močení a s nedostatečným vyprázdněním močového měchýře. Problém souvisí s určitým stupněm hypertrofie prostaty a současným podáváním anticholinergik (Růžička aj., 2000).
Hypersalivace je problém u pacientů především v pozdním stadiu. Příčinou je vedle zvýšené produkce slin také jejich nadměrné hromadění v dutině ústní v důsledku snížené frekvence polykání.
Zvýšený mazotok kůže – seborrhoea přispívá k maskovitému vzhledu obličeje, zvýšenému maštění vlasů, tvorbě lupů. Někdy může docházet až k seboroické dermatitidě.
Poruchy termoregulace udávají téměř dvě třetiny pacientů. Jedná se zřejmě o poruchu centrální (hypotalamus) i periferní (postganglionární sympatické neurony) části termoregulačního systému. Může jít o snížené, především však zvýšené pocení – hyperhydróza. Je prokázáno, že porucha pocení je markantnější na postiženější straně (Rektor aj., 2004).
Ortostatická hypotenze se může objevit již v časných stadiích nemoci. Při nasazení L-DOPA se hypotenze většinou prohloubí a mohou se objevit prekolapsové a kolapsové stavy. Časem ale dochází k výrazné adaptaci a v pokročilejších stadiích nemoci se s kolapsovými stavy téměř nesetkáváme (Růžička aj., 2000).
Pacienti s Parkinsonovou nemocí často také trpí sexuální dysfunkcí a to až v 50-70% případů. U mužů jde nejčastěji o erektilní dysfunkce a snížení libida. U žen dochází k poruše vaginální lubrikace a snížení sexuální apetence. Na tomto stavu se kromě samotného onemocnění může podílet také vliv léku, přítomnost deprese, problémy ve vztahu a další faktory. Sexuální život pacienta mohou ovlivňovat také samotné hybné projevy onemocnění jako je rigidita, třes, obtížný začátek pohybu.
Pacienti často trpí také poruchami spánku. Pacient nemůže usnout, nebo se probouzí během noci s následnou neschopností znovu usnout. K problémům s usínáním může docházet v důsledku deprese, psychotických symptomů, poruch motoriky. Dále k tomu mohou přispívat také: neschopnost najít správnou polohu ke spánku pro bolesti zad, spánek přes den, odlišný cirkadiánní režim (například v nemocnici), aj. Nemožnost vytrvat ve spánku ovlivňuje hyperaktivita močového měchýře, živé sny, poruchy chování vázané na REM spánek, periodic leg movements – pomalé rytmické pohyby dolních končetin. Během dne pak dochází ke zvýšené spavosti – excessive daytime sleepness, nebo až ke spánkovým atakám, což je náhlá neovladatelná ospalost s neuvědoměním si vlastního usnutí (Rektor aj., 2004).
Deprese
Organická depresivní porucha se vyskytuje v průměru u 50% pacientů. Deprese se může projevit již v časném stadiu, kdy ještě nejsou přítomny hybné komplikace (Růžička aj., 2004).
Podle Mezinárodní klasifikace nemocí je deprese popisována jako minimálně dva týdny trvající depresivní nálada, která není u pacienta obvyklá, ztráta zájmu a radosti z oblíbených aktivit, snížení energie a vyšší unavitelnost. Dále je přítomna ztráta sebevědomí a sebedůvěry, výčitky a pocity viny, nesoustředěnost, poruchy spánku, změny chuti k jídlu a s tím spojený váhový úbytek (Růžička aj., 2000).
Deprese se také u pacienta projevuje vyšší mírou nespolupráce a negativním postojem k rehabilitaci. Je zde riziko sebevražedných sklonů. Důsledkem neléčené deprese může být vyšší nesoběstačnost (Růžička aj., 2004).
Demence
Poruchy kognitivních funkcí mohou být již časným příznakem Parkinsonovy nemoci. Jsou většinou lehkého stupně. Jde především o exekutivní funkce tj. správné plánování, iniciace a udržení pozornosti. Tyto nepatrné poruchy exekutivních funkcí nelze v normálním životě postřehnout a odhalí je až detailní neuropsychologické vyšetření (Rektor aj., 2004) .
V posledních letech studie prokazují zvýšený výskyt demence u pacientů s Parkinsonovou nemocí v porovnání s ostatní populací (Růžička aj., 2000). U pacientů s Parkinsonovou nemocí je 1,7 až 5,9krát vyšší riziko rozvoje demence než u běžné populace (Rektor aj., 2004). Vyšší záchyt demence souvisí s léčbou L-DOPA, díky níž se pacienti dožívají vyššího věku.
Prevalence demence u Parkinsonovy nemoci se pohybuje kolem 10 až 20%. Hraje zde důležitou roli věk na počátku onemocnění, protože u pacientů se začátkem nemoci do 40 let věku se demence vyskytuje podstatně méně než u nemocných s pozdním začátkem onemocnění (Růžička aj., 2000).
K rizikovým faktorům tedy patří věk pacienta na počátku onemocnění a dále také tíže parkinsonského syndromu, familiární výskyt, přítomnost deprese a psychotické poruchy navozené medikací (Rektor aj., 2004).
Pozdní hybné komplikace
Fluktuace, tedy kolísání stavu hybnosti, dělíme na akineze na konci dávky, na ranní akineze, „on-off“ oscilace a freezing.
Akineze na konci dávky (wearing off, end-of-dose akinesia) souvisí s progresivně se zkracujícím účinkem L-DOPA. Ranní akineze se objevují před užitím první denní dávky léku. Závažný je „on-off“ fenomén, což jsou náhle se objevující, nepředvídatelná akineze (Rektor aj., 2004).
K akinezi dochází i na vrcholu účinku dávky a může k ní dojít i během několika sekund. Je spojena s vegetativními projevy jako je tachykardie, pocení, respirační tíseň. Dále také s bolestí, depresí, úzkostí, parestéziemi, časté je i zhoršení řeči (Růžička aj., 2000). Freezing jen částečně souvisí s léčbou, jde spíš o projev progrese nemoci (Rektor aj., 2004).
Dyskineze můžeme opět rozdělit na několik typů. Jsou to ranní dystonie (early morning dystonia), peak-of-dose-dyskinesia, bifázické a kontinuální dystonie.
Ranní dystonie se objevují před první ranní dávkou léku a postihují většinou dolní končetinu a může se šířit i na trup. Peak-of-dose dyskineze se vyskytuje při vysoké hladině dopaminu a má choreatický charakter. Bifázické dyskineze jsou přítomny na začátku a konci působení léku a mají choreatický až balistický charakter. Výrazně ztěžují hybnost a mohou způsobit pád. Kontinuální dyskineze jsou kombinací obou popsaných dyskinezí (Rektor aj., 2004).
| 