Kazuistika Základní údaje

Kazuistika

1. Základní údaje

1. Jméno pacienta

Žena – iniciály M.N.

2. Věk, výška, tělesná hmotnost

Pacientce je 64 let, je 163 centimetrů vysoká a váží 68 kilogramů.

3. Místo hospitalizace

Pacientka byla hospitalizována na I. neurologické klinice ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny v Brně na lůžkovém oddělení č. 83 v době od 30.11. do 12.12. 2006.

4. Diagnóza

Pacientce byla v roce 1996 diagnostikována Parkinsonova nemoc (G 20). Pacientka přeložena z neurochirurgické kliniky odd. 72 po zavedení DBS, kde byla hospitalizována nejdříve od 13.11.2006 do 15.11.2006 a poté od 16.11.2006 do 29.11.2006. Nyní na I. neurologické klinice hospitalizována z důvodu úpravy parametrů stimulace a testování nežádoucích účinků.

2. Popis vyšetření

1. Anamnéza

Otec zemřel na komplikace žaludečního vředu a matka měla diagnostikován diabetes mellitus. Pacientka měla dvě sestry, jedna sestra zemřela ve 36 letech na gynekologickou malignitu. Druhá sestra měla lymfogranulom a nezhoubný proces na vaječníku. Parkinsonova nemoc se v rodině nevyskytuje.

Pacientka má kromě Parkinsonovy nemoci diagnostikováno astma bronchiale, arteriální hypertenzi (nyní bez medikace), chronickou ischemickou chorobu srdeční (bez medikace), refluxní chorobu jícnu, hyperlipidémii, osteoporózu. Dříve pacientka trpěla migrénou.

Pacientka je v invalidním důchodu, předtím pracovala 35 let jako zdravotní sestra na I. neurologické klinice u Svaté Anny. Má dva syny z toho jednoho vlastního. Pacientka je vdaná a bydlí s manželem ve 4. poschodí panelového domu. Pacientka má možnost využívat výtah.

Pacientka je alergická na salicyláty, Prokain, Paracetamol, Sulfonamidy, Erythromycin a chlad.

Kvůli problémům s žaludkem pacientka nepije kávu. Dále pacientka nekouří a nepije alkohol.

Problém s inkontinencí pacientka nemá, má sklon k zácpě. Nosí brýle na dálku i na čtení (4 dioptrie). V posledním měsíci zhubla 6 kilogramů v důsledku nechutenství.

Isicom – účinná látka Levodopa a inhibitor dekarboxylázy (antiparkinsonika), Mirapexin (antiparkinsonika), Euphyllin (bronchodilatancia, antiastmatika), Helicid (antacida)

Pacientka prodělala hysterectomii a adnexetomii pro myomy a krváceni v roce 1994. Stav po jednom porodu.

Pacientka v minulosti neprovozovala žádnou sportovní činnost, před časem si koupila rotoped a na něm doma jezdí.

Z kompenzačních pomůcek pacientka využívá posledních 6 let hůlku, kvůli dřívější burzitidě kyčle. V minulosti již pacientka absolvovala fyzioterapeutickou léčbu a instruktáž. Pacientka jezdila každý rok do Tater na pobyty pro astmatiky, nikdy však neabsolvovala speciální pobyt pro parkinsoniky.

Parkinsonova nemoc diagnostikována v roce 1996. První manifestace třesem pravé dolní končetiny, ale již předtím pacientka subjektivně cítila nepřítomnost synkinéz horních končetin při chůzi. V průběhu onemocnění pacientka mírné potíže s třesem, ale nemoc se projevovala spíše rigiditou akcentovanou levostranně a dále hypokinezí. V poslední době měla pacientka výrazné dyskineze, zřejmě v závislosti na medikamentech. Nyní je pacientka ve fázi pozdních hybných komplikací, proto bylo přistoupeno k zavedení DBS.

2. Lékařské vyšetření

3. Léčebná rehabilitace

1. Vstupní vyšetření

Pacientka je orientovaná a plně spolupracuje. Kognitivní schopnosti jsou na základě provedeného testu (Mini mental state examination) v pořádku, pacientka v něm získala 30 bodů, což je plný počet bodů (viz. Příloha 2). Byl proveden test soběstačnosti (Barthel test) na jehož základě jsem zjistila, že pacientka je v aktivitách denního života (ADL) plně samostatná. Pacientka dosáhla 100 bodů, což je opět plný počet bodů (viz. Příloha 3). Řeč je srozumitelná, tichá, není monotónní.

Tvar a velikost hlavy jsou normální. Při vyšetření je hlava kryta obvazem. Bulby jsou symetrické a pohyblivé všemi směry v plném rozsahu. Zornice jsou isokorické a reagují na obě kvality. Výstupy n. trigeminus nejsou bolestivé. Mimika symetrická, ale je patrna hypomimie. Jazyk plazí středem. Vyšetření hlavových nervů bez patologie. Štítnice nezvětšena, pulzace karotid symetrická.

Pacientka má hlavu v mírně předsunutém držení. Je patrna hyperlordóza krční páteře a hyperkyfóza hrudní páteře. Bederní páteř bez abnormalit. Vyšetření dynamiky páteře bez patologie. Ramena jsou v protrakčním držení a horní porce m. trapezius je v hypertonu. Dolní fixátory lopatek jsou oslabené – scapula alata. Taile symetrické. Břicho prominuje. Pupek je ve střední rovině. Břišní reflexy výbavné.

Na pravé horní končetině jsou zřetelné dyskinézy choreatického charakteru. Tonus, síla a hybnost jsou v normě. Jemná motorika je v důsledku dyskinéz na pravé straně mírně zhoršená. Šlachově-okosticové reflexy v normě, výbavné oboustranně. Elementární reflexy posturální v normě. Spastické a zánikové jevy negativní. Pacientka je bez neocerebellární symptomatologie, jen taxe a metrie je ztížená pro dyskinézy. Čití bez patologie. Písmo čitelné.

Gluteální rýhy ve stejné výšce stejně jako popliteální. Kolena jsou mírně valgózní. Na pravé dolní končetině mírné dyskinézy. Tonus, síla a hybnost v normě. Šlachově-okosticové reflexy v normě, oboustranně výbavné. Elementární reflexy posturální v normě. Spastické a zánikové jevy negativní. Bez neocerebellární symptomatologie. Napínací reflexy negativní. Čití v normě. V oblasti levého kotníku silný otok. Klenba nožní bez patologických změn. Pacientka má kladívkovité prstce.

Stoj je stabilní o širší bázi. Držení těla není zcela typické pro parkinsoniky – pacientka má jen mírně flekční postavení trupu. Pacientce chybí souhyby horních končetin při chůzi a má tendenci se stále dívat na zem. Rombergův stoj I, II a III bez patologických projevů. Modifikované způsoby chůze zvládá pacientka bez obtíží.

Při orientačním vyšetření rozsahů pohybu jsem nenašla žádná omezení. Jen postavení levého palce u nohy bylo v hyperextenzi. Na základě antropometrického měření jsem při měření obvodu kolem kotníku naměřila na levém kotníku o 7 cm více než na pravém, obvod pravého kotníku byl 28 cm obvod levého kotníku byl 35 cm. Tento rozdíl byl způsoben otokem. Další antropometrické obvody bez stranových rozdílů.

Ze speciálních testů pro pacienty s Parkinsonovou nemocí jsem provedla hodnocení dle Webstera a Parkinson Aktivity Scale (Nieuwboer et. al., 2000)

1) Bradykineze rukou včetně psaní – 1 bod

2) Rigidita – 2 body

3) Držení těla – 1 bod

4) Souhyby HKK – 3 body

5) Chůze – 1 bod

6) Tremor – 0 bodů

7) Mimika – 2 body

8) Seborea – 0 bodů

9) Řeč – 1 bod

10) Soběstačnost – 0 bodů
Pacientka v tomto testu dosáhla 11 bodů, které nám vypovídají o středně vyjádřené symptomatologii onemocnění. Maximální počet, 30 bodů, vyjadřuje těžké postižení.
Při testu Parkinson Aktivity Scale pacientka dosáhla 32 bodů (viz. Příloha 1). Maximum 40 bodů vypovídá o pacientovi bez zjevných obtíží, minimum je 0 bodů, kdy je pacient zcela závislý na pomoci druhé osoby.

2. Krátkodobý rehabilitační plán

Tento plán se sestavuje s ohledem na stav a potřeby pacienta na dobu několika dnů, týdnů, maximálně však půl roku. Na základě provedeného vstupního vyšetření jsem stanovila krátkodobý rehabilitační plán. Cílem toho plánu je především nácvik chůze se synkinézami horních končetin. Dále zlepšení stereotypu chůze, postury a stability při chůzi. Pokusím se také o odstranění svalové dysbalance ovlivněním hypertonu horní části m. trapezius a posílením oslabených dolních fixátorů lopatek. Dále se budu věnovat nácviku mimiky a nácviku hlasitější řeči, pokusím se také o zlepšení kvality dýchání.

K uskutečnění těchto cílů budu využívat léčebnou tělesnou výchovu, při které nezapomenu na cévní gymnastiku, aby došlo k rychlejšímu vstřebání otoku kotníku. Využiji také myofasciální techniky k ovlivnění měkkých tkání v oblasti m. trapezius a plosky nohy a mobilizační techniky k ovlivnění funkčních kloubních blokád v oblasti nohy a kolene. Dále ke zlepšení statiky a chůze využiji senzomotorického cvičení na balančních plochách. Dechovou gymnastikou jak statickou tak dynamickou budu ovlivňovat kvalitu dýchání.

3. Průběh rehabilitace

V tento den jsem se s pacientkou seznámila a provedla jsem vstupní vyšetření včetně speciálních testů pro Parkinsonovu nemoc. Zhodnotila jsem též kognitivní funkce pacientky a její soběstačnost.

Tento den jsem začala s pacientkou rehabilitaci. Pacientka měla ještě výraznější dyskineze než při prvním setkání, proto měla ztíženou jemnou motoriku. Pacientka měla navíc dojem, že jí dyskineze jakoby „vyrážejí“ slova z úst. Díky dyskinezím se cítila pacientka mírně unavená, proto jsem musela průběh rehabilitace přizpůsobit jejímu stavu. Nejdříve jsem pacientce provedla jemnou masáž obličeje, abych uvolnila mimické svaly a mohla procvičit s pacientkou mimické svaly obličeje. Po masáži jsem si pacientku posadila naproti sobě na židli a předváděla jsem jí, jak má cviky provádět.

Po tomto cvičení jsem pacientce provedla měkké techniky v oblasti šíje a ramen, abych zmírnila hypertonie v oblasti m. trapezius. Provedla jsem také postizometrickou relaxaci (PIR) na horní část m. trapezius. Poté pacientka absolvovala kondiční cvičení na lůžku v poloze na zádech a na boku. Stav pacientky byl natolik uspokojivý, že jsem při dalších návštěvách cvičení na lůžku vynechávala a raději jsem s pacientkou cvičila v sedě. Po LTV na neurofyziologickém podkladě jsem s pacientkou cvičila správný stereotyp chůze se synkinézami HKK.

Na závěr jsem se pomocí dechové gymnastiky a mluveného slova snažila docílit toho, aby pacientka relaxovala. Mojí snahou bylo, aby pacientka prohloubila dýchání a dýchala do břicha. Dále aby postupně uvolnila jednotlivé části svého těla. Snažila jsem se, aby si pacientka uvědomila rozdíl mezi napětím a uvolněním svalů.

Při další návštěvě měla pacientka výrazně menší dyskineze. Také hyperextenze palce zcela zmizela. Tyto změny nastaly po úpravě parametrů stimulace a změně dávky léků. Pacientka se mi subjektivně jevila také v lepším psychickém stavu.

Po jemné masáži obličeje jsme s pacientkou procvičily mimické svalstvo. Zopakovala jsem také masáž šíje a PIR na horní část m. trapezius.

Vzhledem k tomu, že jsem chtěla s pacientkou nacvičovat rovnováhu ve stoji a využít k tomu úseče, provedla jsem ošetření měkkých tkání v oblasti plosky nohy a uvolnila kloubní blokádu v oblasti hlavičky fibuly.

Nejdříve jsme cvičily v sedě na židli. Po pacientce jsem požadovala švihové pohyby HKK do všech stran a u toho jsem ji dávala rázné a srozumitelné povely. V sedě na židli jsme dále prováděly úklony, předklony či rotace hlavy a trupu. DKK jsme natahovaly v kolenou a přitahovaly k trupu. Při přitažení jsem se snažila o nácvik souhybů HKK, proto jsem pacientku instruovala k tomu, aby při zvednutí pravého kolene předpažila levou HK a dotkla se kolena, přičemž druhou HK švihla za sebe a opačně. Při cvičení na židli jsem využila také overballu a tyče k posílení trupu.

V dalším cvičení jsme pokračovaly u madla na chodbě, kde měla pacientka možnost přidržení a důkladnějšího procvičení DKK. Vybírala jsem takové cviky, které umožňovaly pacientce lepší práci s těžištěm, využívala jsem cvičení na balančních plochách (u madla pacientka stoupala na úseče, při čemž musela udržovat rovnováhu). Ještě před tím jsem se ale snažila pacientce vysvětlit, co je to tzv. „malá noha“. Poté si pacientka „malou nohu“ vyzkoušela nejdříve v sedu a ve stoji, dále pak na úsečích.

Po tomto výše uvedeném tréninku následoval nácvik chůze. Při chůzi pacientce chyběly synkinézy HKK, proto jsem ji na ně neustále upozorňovala. Dále jsem musela dbát na to, aby pacientka neskláněla pohled stále k zemi. Trénovaly jsme také modifikované způsoby chůze – vpřed, vzad i do boku. Nacvičovaly jsme různě dlouhé kroky, chůzi po špičkách i patách. Pacientka také zvedala co nejvýš kolena, při čemž jsem opět požadovala, aby se pokoušela opačnou rukou kolena dotknout. Nakonec jsem po pacientce požadovala chůzi mezi překážkami, obraty a překračování překážek. Všechny cviky pacientka zvládala dobře.

Po cvičení opět proběhla relaxační část s důrazem na prohloubené dýchání.

Dne 7.12. 2006 rehabilitace neproběhla, protože se u pacientky opět objevily výrazné dyskineze, po kterých se cítila velice vyčerpaně. Souviselo to zřejmě se změnou parametrů stimulace a dávkami léků.

Dne 12.12. 2006 pacientka byla propuštěna. V tento den jsem udělala pouze výstupní vyšetření a poučila pacientku o tom, jak je pro ni důležité pokračovat v rehabilitaci také v domácím prostředí. Pacientka byla seznámena s konkrétními cviky. Dále jsem ji naučila provádění auto-PIR na horní část m. trapezius. Pacientka byla již zcela bez dyskinezí a zdála se mi v dobré psychické pohodě. Nakonec zřejmě došlo k optimálnímu nastavení parametrů stimulace a dávek léků.

4. Výstupní kineziologický rozbor

Vzhledem ke krátkému pobytu pacientky v nemocnici je výstupní vyšetření téměř shodné se vstupním. Dále uvádím pouze změny, které u pacientky nastaly.

U pacientky došlo vzhledem k rehabilitaci a k operaci, kterou podstoupila, k velkému zlepšení pohybových funkcí. Především zcela vymizely dyskineze, kterými pacientka trpěla. Dále došlo ke snížení hypertonu m. trapezius. Výrazně se zlepšila mimika. Pacientka získala větší jistotu při chůzi a znovu se objevily synkinézy horních končetin při chůzi. Otok v oblasti levého kotníku téměř ustoupil. Při měření obvodu kotníků byl obvod levého již jen 30 cm a obvod pravého 28 cm. Hyperextenze levého palce již není patrna.

4. 
   
   Download 11,93 Mb.