Obecná část
Parkinsonova nemoc
Definice
Parkinsonova choroba je onemocnění nervového systému s chronicko-progresivním průběhem, které vzniká na podkladě nadměrného odumírání buněk v substantia nigra a následným nedostatkem dopaminu v mozku (Roth aj., 2005).
Epidemiologie
Výskyt Parkinsonovy nemoci v populaci se pohybuje v rozmezí 84-187 postižených na 100 000 obyvatel což znamená, že tímto onemocněním trpí přibližně jedno promile populace. Po 60. roce věku však výskyt nemoci roste až k jednomu procentu.
Počátek Parkinsonovy nemoci se většinou diagnostikuje mezi 58-62 lety života. Byla vypozorována stoupající četnost výskytu Parkinsonovy nemoci až do 75 let života, dále však již tuto skutečnost nesledujeme. Je to dáno zřejmě nesprávnou diagnostikou Parkinsonovy nemoci u geriatrických pacientů.
Zhruba 10% pacientů onemocní před 40. rokem života a přibližně stejné procento onemocní po 75. roce života.
Parkinsonova nemoc s počátkem v mladém věku, tedy před 40. rokem (tzv. young onset typ), má některé charakteristické rysy. Tito pacienti většinou reagují velice dobře na dopaminergní léčbu, brzy se však u nich objevují motorické komplikace jako dyskineze a fluktuace stavu. Dále je u těchto pacientů výtečná odpověď základních motorických příznaků na jednotlivé dávky L-DOPA. Tito pacienti také méně trpí mentálními poruchami, dysautonomií a psychotickými komplikacemi léčby.
U pacientů s pozdním začátkem onemocnění, tzv. late onset typ, vypadá onemocnění jinak. Postupně se snižuje účinek L-DOPA. K hypokinezi, rigiditě a třesu se přidávají další příznaky jako dysartrie, nestabilita stoje, porucha držení těla a porucha chůze. Tyto příznaky odpovídají hůře na léčbu, a proto se jejich podíl na postižení nemocného časem zvyšuje. Také demence a kognitivní potíže nereagují na léčbu L-DOPA.
Mortalita se pohybuje od 0,5 - 3,8 případů na 100 000 obyvatel. Horší prognózu mají pacienti s rozvojem demence nebo s počátkem nemoci ve vyšším věku.
Podle některých studií mírně převažuje výskyt nemoci u mužů. Rozdíl v postižení mužů a žen je ovšem velice malý (1,2:1). Některé studie prokazují vyšší výskyt nemoci mezi Indoevropany žijícími v Severní Evropě oproti Afričanům a Asiatům. Byl také prokázán poněkud nižší výskyt v industriálních oblastech, než v oblastech tradičně zemědělských. Tento rozdíl zřejmě souvisí s používáním herbicidů, které obsahují látky podobné 1-methyl-4-fenyl-1,2,3,6 tetrahydropyridinu (MPTP) (Růžička aj., 2000).
Extrapyramidový systém je tvořen oblastmi mozkové kůry, jader bazálních ganglií a jejich multisynaptických spojů.
Funkce bazálních ganglií (BG) spočívá v plánování a iniciaci volních pohybů. Bazální ganglia vhodně modulují posturální nastavení pro zahájení určitého pohybu a koordinují jemnou cílenou volní hybnost.
K bazálním gangliím (Obr.1) patří nucleus caudatus a nucleus lentiformis. Nucleus lentiformis se skládá z putamen a globus pallidus. Nucleus caudatus a putamen tvoří dohromady striatum. K systému bazálních ganglií se dále řadí nucleus basalis Meynerti, nucleus subthalamicus, nucleus accumbens a substantia nigra, která se nachází v mezencefalonu a dělí se na pars compacta a pars reticularis. Z kmenových struktur se dále na řízení hybnosti podílejí nucleus ruber a pedunkulopontinní jádro (Růžička aj., 2000).
Obr. 1 – Anatomie bazálních ganglií
Na řízení pohybu se uplatňuje především striatopalidový komplex a také jádra amygdalárního komplexu, ovšem v menší míře. Striatopalidový komplex se nachází mezi neokortexem a thalamem a je důležitou strukturou v okruhu kortex-striatum-pallidum-thalamus-kortex. K tomuto okruhu jsou dále připojeny substantia nigra a nucleus subthalamicus (Trojan aj., 2001).
Vstupní jednotkou v těchto okruzích je striatum, které přijímá především budivé korové spoje. Výstupními jádry BG jsou pars reticularis substantiae nigrae a vnitřní pallidum. Ty vysílají inhibiční spoje do thalamu a jiných struktur. Putamen ovlivňuje činnost výstupních jader pomocí excitačních a inhibičních drah. Inhibiční dráha je dráha přímá, která začíná ze středních ostnitých buněk, kde se nachází jako mediátory GABA a substance P. Excitačně působí dráha nepřímá z nucleus subthalamicus, kde jsou spoje glutamátergní. Nigrostriatální dopaminergní dráha má hlavní roli při působení na putamen, protože dopamin působí excitačně na počátek přímé dráhy a naopak inhibičně na počátek dráhy nepřímé (Růžička aj., 2000).
Synapse nervového systému (Obr.2) jsou tvořeny presynaptickým a postsynaptickým neuronem. V presynaptickém neuronu se nacházejí vezikuly, které obsahují neuromediátor, který se odtud uvolňuje do synaptické štěrbiny. Dále jsou zde uloženy autoreceptory pro daný mediátor, které mají inhibiční funkci, takže tlumí tvorbu a uvolňování mediátoru a tím i zpětně regulují výslednou aktivitu. Nacházejí se zde také specifické transportní bílkoviny, které aktivně vychytávají molekuly neuromediátoru a tím regulují jeho množství v synaptické štěrbině. V membráně postsynaptického neuronu jsou uloženy receptory, které reagují na přítomnost neuromediátoru ve štěrbině a prostřednictvím tzv. druhého posla, kterým je například cyklický adenosinmonofosfát (cAMP), se pak aktivace receptorů přenáší do buněčných dějů.
Kyselina gama-aminomáselná – GABA se tvoří především ve středních ostnitých neuronech striatální matrix a je hlavním inhibičním neuromediátorem bazálních ganglií.
Dopamin vzniká v mezencefalických jádrech a to hlavně ve ventrální tegmentální oblasti, pars compacta substantiae nigrae a v retrobulbární oblasti. Receptory pro dopamin dělíme na typ D1 a D2. Receptory typu D1 zvyšují tvorbu cAMP a potencují činnost adenylátcyklázy. Receptory D2 fungují opačně, tvorbu cAMP inhibují a stejně tak činnost adenylátcyklázy. Předpokladem normální pohybové aktivity je synergismus obou těchto typů receptorů.
Acetylcholin se v podkorové oblasti tvoří především v nucleus basalis Meynerti a odtud míří zejména do limbických oblastí, kde má důležitou funkci v paměťových mechanismech. Hlavním zdrojem acetylcholinu pro motorické funkce bazálních ganglií jsou obří cholinergní interneurony ve striatu, které nesou receptory D2. To znamená, že výdej acetylcholinu je tlumen dopaminem. Při nedostatku dopaminu jsou cholinergní interneurony hyperaktivní a tato hyperaktivita se spolupodílí na příznacích Parkinsonovy nemoci.
Kyselina glutamová vzniká v nucleus subthalamicus, některých jádrech thalamu a korových neuronech. Je hlavním excitačním neuromediátorem bazálních ganglií (Růžička aj., 2000).
|
