Speciální část
Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění
Při léčbě Parkinsonovy nemoci je léčebná rehabilitace nezbytným doplňkem farmakoterapie. Přesto je problematika léčebné rehabilitace mírně opomíjena a projevuje se to i naprostým nedostatkem odborných publikací na toto téma. Chybí i dlouhodobé rozsáhlé studie.
Na dostupná antiparkinsonika nereagují všechny příznaky nemoci uspokojivě. To se týká především udržení rovnováhy, polykání, řeči, vegetativních příznaků, ale i některých motorických schopností, včetně chůze a sebeobslužných činností. Právě zde hraje důležitou roli fyzioterapie, ergoterapie, arteterapie a rehabilitace řeči. Tyto složky rehabilitace významně zefektivňují celkovou léčbu a vedou ke zlepšení kvality života pacienta. V centrech pro léčbu Parkinsonovy nemoci ve světě i u nás je stále častěji aplikován tento multidisciplinární přístup. V terapeutickém týmu by neměl chybět fyzioterapeut, terapeut řeči, psychoterapeut, ergoterapeut a protetik.
Obecně důležitou zásadou v rehabilitaci je opakování pohybu nebo určité činnosti po dobu potřebnou k tomu, aby přešla tato činnost do pohybového automatismu. Pokud ovšem pacient necvičí pravidelně, či není dostatečně stimulován, může postupně docházet ke zhoršení stavu.
Motoriku procvičujeme na konkrétních situacích a tím přinášíme pocit seberealizace a sebeuspokojení, zvyšuje se i sebevědomí pacienta. Tím dochází ke zlepšení emocí a motivace pacienta, což se odráží na kvalitě jeho myšlení a ta má zpětně vliv na kvalitu motoriky. Tímto terapeutickým okruhem se snažíme zlepšit celkovou situaci nemocného. Různé složky léčebné rehabilitace ovlivňují různé části tohoto okruhu. Na motoriku klade důraz fyzioterapie, na emoční a motivační složku myšlení působí ergoterapie a arteterapie (Ressner, Šigutová, 2001).
Testování v neurorehabilitaci
Testování stavu nemocných je v rehabilitaci nezbytnou součástí stanovení léčebného postupu a hodnocení efektivity terapie. Testy umožňují hodnotit klinickou změnu, srovnat úspěšnost různých léčebných postupů a také kvalitu jednotlivých pracovišť.
Optimální rehabilitace vychází z analýzy různých faktorů, které ovlivňují rehabilitační potenciál pacienta. Mezi tyto faktory patří například stupeň neurologického postižení, komorbidita, omezení aktivit denního života, úroveň kognitivních funkcí, sociální začlenění či bariéry v okolí bydliště. Pro získání těchto údajů používáme různé testy a z jejich rozboru lze pak zjistit vhodný rehabilitační plán. Významné je hodnocení pacienta nejen z pohledu čistě medicínského. V dnešní době klademe důraz na pohled samotného pacienta, protože právě jeho vnímání vlastního fyzického a duševního stavu nám hodně vypovídá o kvalitě jeho života, která je jedním ze základních sledovaných parametrů (Vaňásková, 2005).
Testy soběstačnosti
Test Barthelové (Barthel Activities of Daily Living Index)
Je to jeden z nejznámějších testů aktivit. Používá se ke stanovení funkční zdatnosti a míry soběstačnosti pacienta. Vznikl v roce 1955 (1965 dle Opavského) původně k hodnocení chronických neuromuskulárních onemocnění. Dnes slouží k posouzení motorických schopností, sebeobsluhy a schopnosti lokomoce. Testuje se deset základních činností, jako je přijímání potravy, koupání, ovládání defekace, ovládání močového měchýře, osobní hygiena (čištění zubů, česání, holení), sebeobsluha na WC, přesun z lůžka na vozík, oblékání, lokomoce, chůze po schodech.
Celkové rozpětí skóre je 0-100 bodů. Tento test je pro použití v praxi velice jednoduchý. Maximální hodnota skóre však nemusí nutně znamenat úplnou soběstačnost v aktivitách denního života (ADL), protože tento test nezaznamenává například přípravu jídla, domácí práce atd. Dále citlivě neodlišuje minimální a maximální potřebu asistence druhé osoby a nehodnotí psychické funkce a sociální adaptabilitu (Vaňásková, 2005).
Test funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure – FIM)
Tento test byl vytvořen institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine v roce 1984 a vychází v podstatě z testu Barthelové, pouze je doplněný o testování kognitivních funkcí. Hodnotí se 18 činností v 6 kategoriích. Každou činnost hodnotíme sedmistupňovou škálou - od plné závislosti po plnou soběstačnost. Celkové rozpětí skóre je 18-126 bodů. Předností FIM je, že hodnotí spolu s pohybovými schopnostmi i schopnosti kognitivní. Proti testu Barthelové je navíc tento test citlivější a ucelenější (Vaňásková, 2005).
Speciální testy pro Parkinsonovu nemoc
Pro Parkinsonovu nemoc existuje velké množství speciálních testů. V následující části uvádím pouze ty nejčastěji užívané.
Hodnocení dle Hoehnové a Yahra
Je to jedno z nejstarších hodnocení Parkinsonovy nemoci, ale přesto je dosud využíváno. V roce 1967 autoři Hoehnová a Yahr definovali stadia vyvíjející se Parkinsonovy nemoci. Tento test udává průběh nemoci v pěti stadiích (Vaňásková, 2005).
Modifikovaná stupnice stadií podle Hoehnové a Yahra (Opavský, 2003):
- stadium 0 – bez příznaků nemoci
- stadium 1 – jednostranné postižení
- stadium 1,5 – jednostranné a axiální postižení
- stadium 2 – oboustranné postižení bez poruchy rovnováhy
- stadium 2,5 – oboustranné postižení s mírnou poruchou rovnováhy, schopen vyrovnat stoj při zkoušce zvrácení trupu
- stadium 3 – mírné až středně těžké oboustranné postižení, posturální instabilita, soběstačný
- stadium 4 – těžká nezpůsobilost, ještě schopen chodit nebo stát bez pomoci
- stadium 5 – odkázán na vozík nebo upoután na lůžko, vstává jen s pomocí
Hodnocení dle Webstera (Webster Scale 1968)
Tento test je podrobnější, protože hodnotí celou řadu příznaků Parkinsonovy nemoci. Příznaky bodujeme od 0 do 3 a body sčítáme.
1) Bradykineze rukou – včetně psaní
2) Rigidita
3) Držení těla
4) Souhyby horních končetin
5) Chůze
6) Tremor
7) Mimika (grimasování)
8) Seborea
9) Řeč
10) Soběstačnost
Hodnocení: 0-10 bodů = počáteční symptomy, 11-20 bodů = středně vyjádřená symptomatika, 21-30 bodů = těžké postižení (Opavský, 2003).
Parkinson Aktivity Scale (Škála aktivit nemocných s Parkinsonovou nemocí)
Tato škála je jednoduchá a přehledná. Obsahuje deset položek a je rozdělena do čtyř kategorií (viz. Příloha 1).
Unified Parkinson`s Disease Rating Scale – UPDRS (Jednotná hodnotící stupnice pro Parkinsonovu nemoc)
V současnosti je tento test velice preferovaný. Používá se v klinické praxi i ve výzkumu, protože dobře dokumentuje stupně postižení včetně kognitivních funkcí. Je to mezinárodně uznávaný test, který je vhodný pro srovnávání výsledků léčby a multicentrické studie (Vaňásková, 2005).
Léčebná tělesná výchova
Léčebná tělesná výchova klade důraz na celkovou motoriku parkinsoniků. Je zaměřena na příznaky rigidity a hypokineze. Dále se zaměřuje na poruchy postury, rovnováhu při stoji a chůzi, freezing. V důsledku hypokineze dochází ke zpomalení pohybu a ztrátě sdružených automatických pohybů.
K vykonávání běžných denních činností, k udržení vzpřímeného stoje a k lokomoci je nutný normální svalový tonus. Ten je ovšem u Parkinsonovy nemoci zvýšený - rigidita. Opakovaným pohybem se rigidita snižuje a stejně tak i elementární reflexy posturální. U pacientů s Parkinsonovou nemocí dochází také k rychlé únavě a často je u nich snížena výkonnost. Poruchy rovnováhy ve stoji a při chůzi jsou spojeny s častými pády, které mohou způsobit kraniocerebrální krvácení nebo zlomeniny kostí. Tyto komplikace mohou značně ovlivnit kvalitu života pacienta.
Fyzioterapeutická cvičení mají vliv na zlepšení postury, stability při chůzi a pomáhají překonat freezing. Snažíme se urychlit iniciaci a provedení pohybu, snížit rigiditu, zlepšit posturu a zvýšit celkovou výkonnost. Výběr cviků a jejich provádění se musí podřídit tomu, že se u parkinsoniků příznaky jako rigidita, hypokineze, únavnost a třes kombinují. Zajímavé je, že si pacienti subjektivně stěžují především na hypokinezi a rigiditu, třes je pro ně obtěžující mnohem méně (Ressner, Šigutová, 2001).
Z fyzioterapeutického hlediska můžeme parkinsoniky rozdělit dle převládajících obtíží do tří skupin (Růžička aj., 2000):
1) Pacienti, u kterých převládá rigidita a hypokineze - cviky u těchto pacientů jsou spíše švihové, dbáme na důrazné a energické vedení. Zaměřujeme se na procvičení extenze a abdukce končetin, správné držení těla a nácvik chůze. Pokud to zdravotní stav dovoluje, cvičí pacienti i ve skupinách, je možné použít i různé typy náčiní, nářadí a pomůcek. Cvičební jednotka může trvat až hodinu, dle náročnosti cviků a výkonnosti pacienta.
2) Pacienti, u kterých převládá zvýšená únavnost – pacienti necvičí na nářadí, jinak je výběr cviků podobný jako u první skupiny. Cvičební jednotka je kratší, trvá zhruba kolem 20 minut.
3) Pacienti, u kterých převládá třes – důležité jsou rady, jak zmírnit třes (např. zaklesnutí nohy za židli apod.).
Rigidita, třes a únavnost se většinou kombinují, proto fyzioterapeut musí důkladně přemýšlet nad výběrem cviků. Je samozřejmé, že nelze provádět cvičební jednotku pokaždé stejně. Fyzioterapeut musí vždy vycházet z momentálního stavu pacienta, který může být ovlivněn mnoha faktory. Mezi ně patří zejména doba požití léku a délka trvání jeho účinku, nálada pacienta, změny medikace, denní doba, únava atd.
U pacientů může dojít ke vzniku polékových komplikací – dyskinezí. V těchto případech se využívá cviků podobných jako u první skupiny, jen se pohyby provádějí pomaleji a cvičební jednotka trvá kolem 15-20 minut. Zřejmě největší efekt na zmírnění dyskinezí má využití Vojtovy metody. Při ovlivnění spoušťových bodů dochází do 2-3 minut k výraznému snížení dyskinezí nebo k jejich úplnému vymizení. Ze spoušťových zón má největší vliv zóna v záhlaví a z poloh je to poloha na boku. Vojtovou metodou může pracovat pouze speciálně vyškolený odborník (Růžička aj., 2000).
Dle tíže klinických příznaků můžeme pacienty rozdělit do pěti skupin (Růžička aj., 2000):
1) Do první skupiny řadíme pacienty bez viditelných pohybových obtíží. Tyto pacienty je potřeba dostatečně motivovat ke cvičení, protože v tomto stadiu nemoci mají možnost se dobře pohybovat a provozovat velkou řadu různých aktivit a tím si i udržet delší dobu dobrou výkonnost. Vhodné aktivity pro tyto pacienty jsou aerobik, plavání, turistika, cyklistika, jóga, posilování, lyžování, tai-chi, míčové hry atd.
2) Do druhé skupiny patří pacienti s mírnými pohybovými potížemi, které se projevují většinou na jedné polovině těla. Vhodné pohybové aktivity jsou shodné s těmi pro pacienty z první skupiny, jen by měli mít menší fyzickou zátěž a měli by být již častěji pod odborným dohledem fyzioterapeuta.
3) Do třetí skupiny se zařazují pacienti s viditelnými pohybovými potížemi a občasným freezingem. Zde je již omezený výběr pohybových aktivit, vhodná je jízda na kole nebo rotopedu, procházky, cviky s prvky jógy, cvičení ve vodě. Důležité je skupinové a individuální cvičení pod dohledem fyzioterapeuta.
4) Do čtvrté skupiny řadíme pacienty s těžkým pohybovým postižením. Zde je důležité individuální cvičení pod odborným dohledem fyzioterapeuta.
5) Do páté skupiny patří pacienti upoutaní na lůžko. Zde se snažíme soustavnou rehabilitační péčí zlepšit jejich pohybové schopnosti a tím i kvalitu života.
Nácvik dýchání
Potíže pacientů s dýcháním souvisí s rigiditou, která postihuje i svaly hrudníku, hlasivek a hrtanu. Postiženo je i svalstvo pletence ramenního, kde je intrarotačně – flekčně – addukční postavení ramen a to znemožňuje společně s hrudní kyfózou plné rozvinutí hrudníku. Proto klademe důraz na protažení a zrelaxování svalů hrudníku a na dynamická dechová cvičení. Tím dosáhneme zvýšené pružnosti hrudníku a zlepšení dechové kapacity (Ressner, Šigutová, 2001).
Při nácviku správného dýchání nemocný leží na zádech popřípadě sedí pohodlně na židli, má pokrčená kolena a ruce jsou položeny na břiše. Pacienta učíme uvolněnému a hlubokému dýchání. Pacient si má při nádechu uvědomit vyklenující se břicho a rozšiřující se hrudník jak do stran tak nahoru. Při výdechu dojde k oploštění břicha a k zmenšení hrudníku. Při nácviku dýchání musíme dávat pozor, aby nedošlo k hyperventilaci (Růžička aj., 2000).
Cvičební jednotka
Cvičební jednotka pro pacienty s lehkým a středním postižením
Ještě než začneme s pacientem cvičit je dobré mu štětinovým kartáčem nebo dlaní třít celá záda, což působí facilitačně na vzpřimovače trupu. Můžeme také udělat lehkou masáž šíje, čímž se snažíme ovlivnit pocit ztuhlých šíjových svalů.
Ze začátku cvičíme s pacientem individuálně, později pokud je to možné ho můžeme zařadit do skupiny. Ve skupině by měli být pacienti s přibližně stejně těžkým postižením, jinak je obtížné udržet tempo a kvalitu cvičební jednotky. Pacient musí mít kolem sebe dostatek místa a dobře vidět na cvičitele, který zrcadlově předvádí cviky. Předváděné cviky cvičitel doplňuje srozumitelným a energickým slovním vedením. Místnost ve které se cvičí by měla být dobře vyvětraná, ale neměla by být pacientovi zima nebo naopak horko.
Cvičební jednotku začínáme v sedě na židli, kdy můžeme procvičit mimické svalstvo, krční páteř, trup a horní i dolní končetiny. V této pozici je také vhodné nacvičovat dechovou gymnastiku. Po celou dobu musíme dbát na správný sed. V sedě můžeme cvičit i s náčiním, vhodná je tyč, činky, over ball, gumy. Poté cvičíme s pacientem ve stoji u žebřin nebo zábradlí, popřípadě nám mohou posloužit i dvě židle. Zde můžeme cvičit přenášení váhy, výpady, švihy končetinou, dřepy, zvedání kolen, chůzi do boku apod. Pacienti, kteří nemají sklony k pádům mohou dále cvičit i v prostoru nebo na velkém míči. Poté cvičíme chůzi po rovině a chůzi do schodů (Růžička aj., 2000).
Cvičební jednotka pro pacienty s těžkým postižením
U těchto pacientů postupujeme podobně, jen cviky provádíme ze začátku spíše pasivně. Nejdříve opět nakartáčujeme záda, poté pacienta položíme na záda, kdy je celé tělo v jedné rovině. V této pozici nacvičujeme dýchání, mimiku a pasivně pohyby v jednotlivých kloubech. Pohyb končetin vedeme nejdříve do flexe a extenze a dále do abdukce a addukce. Můžeme cvičit i diagonály. Při ovlivnění strnulosti trupu můžeme využít rotace dolní části trupu při pokrčených dolních končetinách. Dále se pacient posadí, pokud je toho sám schopen, popřípadě mu pomůžeme. V sedu nacvičujeme přenášení hmotnosti. Pacient se při tom nesmí obávat pádu. Poté se pacient snaží cvičit aktivně končetinami. Dále pacienta postavíme a projdeme se s ním (Růžička aj., 2000).
Nácvik chůze
Pacienti s Parkinsonovou nemocí zkracují krok, mají „šouravou“ chůzi a chybí u nich souhyby horních končetin. Při nácviku jsou důležité rytmické prvky, proto se často chůze nacvičuje za rytmických a rázných povelů fyzioterapeuta nebo dokonce při hudbě. Terapeut se snaží udržet stejnou délku kroku, pravidelnost chůze, dbá na zvedání kolen a souhyby horních končetin (Ressner, Šigutová, 2001).
Nacvičujeme změnu délky, výšky a rychlosti kroku, otáčení, překračování překážek, chůzi pozadu a bokem, chůzi dveřmi a úzkým prostorem (Růžička aj., 2000).
Nácvik chůze po schodech
Chůze po schodech nečiní většinou pacientům velké potíže. Jen se musí dávat pozor na přenášení těžiště. Při chůzi do schodů pacient musí našlapovat celým chodidlem na schod a hmotnost těla přenese vpřed. Při chůzi ze schodů naopak pacient našlapuje nejdříve na špičku a poté teprve na celé chodidlo. Hmotnost pak pacient přenese mírně vzad (Růžička aj., 2000).
Nácvik řeči a polykání
Pro pacienty může postižení řeči znamenat závažný problém, díky kterému mají ztížený sociální kontakt a také některé běžné denní činnosti jako je nakupování, telefonováni apod. Pacient může mít problém s iniciací řeči, tichým hlasem, zarážením se při řeči, špatnou artikulací. Některé medikamenty a to zejména anticholinergika mohou způsobovat také sucho v ústech. Někdy pomůže před řečí nebo během ní napít se trochu vody.
Cvičení řeči provádí zkušený logoped. Začíná se nácvikem hlásek se zaměřením na zvýšení maximální síly hlasu při vyslovení hlásky a na udržení co nejdelší doby při které je možno danou hlásku vyslovovat. Dále se může pacient cvičit ve tvoření nejvyššího a nejnižšího tónu při dané hlásce. Postupně pak pacient cvičí jednotlivá slova, zejména ty, která jdou hůře vyslovovat. Dále se přechází na věty ve kterých se dává důraz na některá slova, aby se předešlo monotónnosti řeči.
Co se týče problémů s polykáním, i zde může pomoci logoped speciálním cvičením. Jeho pomoci je třeba až u 30% pacientů s Parkinsonovou nemocí. Efekt logopedické léčby u polykání byl prokázán a jeho pomocí dochází ke zlepšení kvality života pacientů (Ressner, Šigutová, 2001).
Nácvik grafomotoriky
V důsledku hypokineze a bradykineze dochází u pacientů ke zhoršení čitelnosti písma a k tzv. mikrografii. Pacient ztrácí rychlost, rozsah a sílu pohybu. Písmo se v průběhu psaní zmenšuje a písemný projev trvá neúměrně dlouho. Někdy může docházet také k tomu, že se pacient v průběhu psaní zarazí a není schopen dokončit řádek (Růžička aj., 2000).
O funkčnosti ruky nám vypovídá úchopová funkce ruky. Klasifikace úchopů dle Véleho:
a) Úchop s terminální opozicí palce a ukazováku (štipec)
b) Úchop se subterminální opozicí palce a ukazováku (pinzeta)
c) Úchop s laterální opozicí (klepeto)
d) Úchop palmární s palcovým zámkem (celou rukou)
e) Úchop digitopalmární (úchop mezi dlaní a prsty)
f) Úchop interdigitální
Při psaní se uplatňuje úchop se subterminální opozicí palce a ukazováku. Proto je pro nás hlavním úkolem opakovaně nacvičovat tento úchop. Pro obnovení složitých funkcí ruky je vhodnou léčbou pracovní činnost. Při té se ruka učí, zdokonaluje, procvičuje a posiluje (Véle, 1997).
K nácviku budeme potřebovat volnou zeď, balicí papír a fix. Psaní nejdříve nacvičujeme ve stoji „naprázdno“. Poté můžeme pokračovat u zdi na velkou plochu balicího papíru. Posledním krokem je nácvik psaní v sedě u stolu. Začínáme od psaní oblouků, kruhů, osmiček, vlnovek a nakonec nacvičujeme vlastní písmo (Roth aj., 2005).
Cvičení obličejového svalstva
Hypokineze a svalová ztuhlost postihuje také mimické svalstvo. U pacienta mizí projevy emocí jako je úsměv, údiv, mračení. Pacient může mít až pocit tzv. „maskovitého obličeje“. Pohyby jsou pomalé a v malém rozsahu. Postižení mimických svalů samozřejmě úzce souvisí také s potížemi řečovými .
Před samotným cvičením je vhodné provést jemnou kosmetickou masáž obličeje, protože dojde k uvolnění a prokrvení svalstva. Cviky se potom snažíme provádět do krajních poloh a v pravidelném rytmu. Vhodné je provádět cviky před zrcadlem (Roth aj., 2005).
Tai-chi, jóga
Začlenění těchto cvičení do pohybové léčby parkinsoniků je propracováno především v USA a Kanadě a to v rámci aktivit National Parkinson Foundation. Tai-chi a jóga patří mezi alternativní tělesná cvičení, která mají vliv na motoriku a také na emoční stránku osobnosti. Při cvičení Tai-chi dochází k relaxaci pohybem, který je prováděn pomalu a plynule, zatímco jóga je více statická a pracuje s relaxací ve výdrži.
Prvky z obou cvičení lze s určitými úpravami použít i při cvičení s méně pohyblivými pacienty například v sedě na židli. Relaxační efekt u obou cvičení pomáhá pacientům překonat svalovou ztuhlost. Obojí cvičení také velmi pracuje s dechem, dochází k prohloubenému dýchání (viz kap. 1.2.1.) (Ressner, Šigutová, 2001).
| 