Vzorec menične izjave za odpravo napak
MENIČNA IZJAVA
s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice
Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA NOVO MESTO, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto, kot zavarovanje za odpravo napak, ki izhajajo iz del opravljenih v okviru javnega naročila
Endoskopski stolpi
izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice.
Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA NOVO MESTO pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV za opremo, kar znaša __________
in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec v garancijskem roku oziroma v roku, ko velja to zavarovanje, ne bo izpolnil svoje obveznosti, ki izhaja iz naslova obveznosti za odpravo napak.
Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za odpravo napak po predmetnem naročilu, t.j. še najmanj 1 mesec po poteku garancijskega roka.
Menica je unovčljiva pri: _______________
s transakcijskega računa (TRR): _______________
Priloga:
- bianco menica, podpisana in žigosana
Kraj: _______________
|
Izdajatelj menice: _______________
|
Datum: _______________
|
(žig in podpis)
|
Obrazec št: 12
Izjava o nastopu s podizvajalci
V razpisu za izvedbo javnega naročila »Endoskopski stolpi«,
izjavljamo, da (ustrezno označi in izpolni):
[ ] ne nastopamo s podizvajalci
[ ] nastopamo z naslednjimi podizvajalci:
Podizvajalec 1 (firma, naslov):
|
|
VRSTA DEL (predmet, količina):
|
Opis del, ki jih bo izvedel podizvajalec:
% končne ponudbe vrednosti, ki jo bo izvedel podizvajalec: ____
|
Podizvajalec 2 (firma, naslov):
|
|
VRSTA DEL (predmet, količina):
|
Opis del, ki jih bo izvedel podizvajalec:
% končne ponudbe vrednosti, ki jo bo izvedel podizvajalec: ____
|
Izjavljamo, da bomo ob morebitni zamenjavi podizvajalca ali uvedbi novega podizvajalca, ki ni priglašen v prijavni/ponudbeni dokumentaciji, predhodno pridobili pisno soglasje naročnika. Seznanjeni smo z dejstvom, da ima naročnik, če ne bomo priglasili vseh podizvajalcev, iz tega razloga pravico krivdno odpovedati sklenjeno pogodbo, če naknadno ugotovi, da nastopamo s podizvajalci ali s podizvajalci, ki jih nismo priglasili.
Priloga: - priložen izpolnjen ESPD obrazec za vsakega podizvajalca (79. člen ZJN-3)
Kraj in datum:
|
Ime in priimek: _____________________
|
|
(žig in podpis)
|
Opomba:
V primeru nastopa z več podizvajalci se obrazec ustrezno razmnoži.
Obrazec št: 13
Izjava podizvajalca
V zvezi z javnim naročilom »Endoskopski stolpi«,
izjavljamo, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR v skladu z razpisnimi pogoji.
Izjavljamo (ustrezno označi):
[ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalca, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca.
[ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil.
Kraj in datum:
|
Ime in priimek: _____________________
|
|
(žig in podpis)
|
Opomba:
V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira.
Obrazec št: 14
Izjava zastopnika podizvajalca v zvezi z izpolnjevanjem obveznih pogojev za podizvajalce
Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da naša družba, _______________(Firma), _________________(Naslov), matična številka: _______________ ni bila pravnomočno obsojena zaradi kaznivih dejanj, ki so našteta v prvem odstavku 75. člena ZJN-3.
Obenem izjavljamo, da:
nimamo na dan, ko je bila oddana prijava oziroma ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in drugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več,
na dan oddaje ponudbe ali prijave nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave,
na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb ali prijav, nismo izločeni iz postopkov oddaje javnih naročil zaradi uvrstitve v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami,
nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo ali več pravnomočnimi odločbami pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačili za delo, delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno;
smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža,
lahko naročnik sam pridobi potrdila, ki se nanašajo na zgoraj navedeno iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, organi lokalnih skupnosti ali nosilci javnih pooblastil, predvsem potrdila iz Kazenske evidence in evidence o izdanih odločbah o prekrških,
bomo, v kolikor bo naročnik zahteval, v postavljenem roku naročniku izročili ustrezna potrdila, ki se nanašajo na zgoraj navedeno, in se ne vodijo v uradnih evidencah, ki jih vodijo državni organi, organi lokalnih skupnosti ali nosilci javnih pooblastil.
|
S podpisom te izjave izjavljamo, da izpolnjujemo vse pogoje iz razpisne dokumentacije, za katere je navedeno, da se izpolnjevanje izkazuje s podpisom te izjave!
In POOBLASTILO
Pooblaščamo naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA NOVO MESTO,Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku javnega naročila od pristojnih organov pridobi potrdila o izpolnjevanju zgoraj navedenih pogojev (iz kazenske evidence in aplikacije e-dosje).
Polno ime družbe:
|
|
Sedež družbe:
|
|
Številka vpisa v sodni register (št. vložka):
|
|
Matična številka družbe:
|
|
Davčna številka družbe:
|
|
Kraj in datum:
|
Ime in priimek: _____________________
|
|
(žig in podpis)
|
Obrazec št: 15
|
