Legenes rolle ved helserelatert fravær fra arbeidslivet
God dialog mellom leger, personer med helseproblemer, arbeidsgivere og NAV er viktig. Dette samarbeidet skjer i form av møter og annen dialog som del av den medisinske oppfølgingen, som deltakelse i dialogmøter, og skriftlig dokumentasjon som sykmeldinger og legeerklæringer. Som grunnlag for NAVs vurdering av om det kan innvilges sykepenger, må det foreligge en sykmelding. Ved søknad om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd må det foreligge en legeerklæring.
OECD (2013a) peker på at det kan være vanskelig for fastlegene og andre sykmeldere å fastsette arbeidsevnen og varigheten på fraværet, særlig for personer med en psykisk lidelse. OECD har flere ganger pekt på at det er dårlig kunnskap blant fastlegene og andre sykmeldere om hva et helseproblem betyr for muligheten til å være i ulike former for arbeid. Skarpe organisatoriske skiller mellom helsetjenesten og NAV representerer en barriere for tilbakevending til arbeid. Legen vil dessuten ofte ha begrenset kunnskap om pasientens arbeidsplass og hva som kan gjøres av tilpasninger og tilrettelegging av arbeidssituasjonen.
Flere studier viser at legenes praksis påvirker tilbøyeligheten til sykmelding. Markussen og Røed (2017b) finner at pasientene foretrekker fastleger som er lydhøre for deres ønsker om behandlinger og sykmeldinger. Godøy og Dale-Olsen (2018) finner at skifte av fastlege ikke bare påvirker pasientens eget sykefravær, men også sykefraværet hos kolleger, noe som tyder på at legenes praksis har effekt på sosiale normer.
Mens de sykmeldende legene i Nederland har en fast avlønning, avhenger inntektene for de fleste fastlegene i Norge av antall innbyggere de har på sin liste. Markussen og Røed (2017b) finner at leger som har ledige plasser på listen er mer lydhøre for pasientenes ønsker. Denne studien ser kun på sykmeldinger, ikke på andre portvokterfunksjoner fastlegene ivaretar, som legeerklæringer for søknader om arbeidsavklaringspenger og uføretrygd.
Mens det er mye forskning på hvordan økonomiske insentiver påvirker den sykmeldte, er det lite kunnskap om hva økonomiske insentiver betyr for legenes sykmeldingspraksis. Markussen og Røed (2017b) peker på at mens høy konkurranse vanligvis vil føre til bedre produkter og lavere priser i et marked hvor forbruker selv betaler, kan dette være annerledes i et marked hvor en tredjepart betaler, i dette tilfellet folketrygden.
I mange tilfeller er det ikke opplagt om en person er for syk til å jobbe eller ikke, og det er nødvendig for legen å benytte skjønn. For å ha best mulig grunnlag for å foreta denne skjønnsvurderingen, er det viktig at legen bruker tilstrekkelig tid på pasientens beskrivelse av sin situasjon. Bruk av skjønn innebærer at NAV-veiledere kan etterspørre mer informasjon fra legene, men det kan være vanskelig å overprøve legens vurderinger. Det vil i mange tilfeller ikke være opplagt hva som er rett og galt.
Ekspertgruppen mener det er behov for mer kunnskap om hva som påvirker legenes skjønnsutøvelse og personers holdninger til helserelatert fravær. Mer systematisk kunnskap vil gi bedre grunnlag for tiltak som kan påvirke skjønnsutøvelsen, for eksempel opplæring, samarbeid og erfaringsdeling, ulike former for veiledning og beslutningsstøtte, eller kontroll. Det ville også være nyttig med oppmerksomhet og kunnskap om hvordan ulike faktorer, inklusiv økonomiske insentiver, påvirker legenes sykmeldingspraksis. Det kan for eksempel finnes gjennom komparative studier eller gjennomføring av forsøk.
Beslutningsstøtte
I Sverige har Socialstyrelsen utviklet forsikringsmedisinsk beslutningsstøtte for legene, som inneholder anbefalinger om vurdering av arbeidsevne for ulike diagnoser. Verktøyet er digitalt tilgjengelig og hovedtyngden av svenske kommuner og landsting bruker det. Werner m.fl. (2016) foretok en vignetteundersøkelse av sykmeldingspraksis som omfattet leger fra Norge, Sverige, Danmark, Nederland og Frankrike. De fant at leger fra Sverige og Nederland var minst tilbøyelige til å gi sykmelding. Som en mulig årsak nevnes at Sverige og Nederland har innført slik beslutningsstøtte for legene.
I 2016 ble det innført beslutningsstøtte for en rekke diagnoser også i Norge. Beslutningsstøtten er utarbeidet i samarbeid mellom Helsedirektoratet og NAV, med bidrag fra Legeforeningen. Beslutningsstøtten implementeres etter hvert i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer. Tiltaket skal evalueres. Dette er et interessant tiltak som bør følges opp dersom evalueringen viser gode resultater. Det er viktig at effekt på sykefraværet er en del av denne evalueringen.
Utvikling av legeerklæringen
Det har skjedd en betydelig utvikling av sykmeldingsblanketten over tid, med klare spørsmål om pasienten kan være i arbeid og hva vedkommende eventuelt ikke kan gjøre. Legeerklæringen som brukes ved søknad om arbeidsavklaringspenger og uføretrygd har ikke vært modernisert på samme måte. En utfordring er at den samme erklæringen benyttes ved søknad om en ytelse med sikte på at personer skal komme tilbake i arbeid (arbeidsavklaringspenger), og ved søknad om uføretrygd. De fleste som søker uføretrygd har allerede vært gjennom et langt avklaringsløp. Det legges i det siste tilfellet stor vekt på om hensiktsmessig behandling og arbeidsrettede tiltak er utprøvd. Når erklæringen benyttes i en søknad om arbeidsavklaringspenger, bør spørsmålene i erklæringen ha et mer arbeidsrettet fokus enn i dag. Dermed vil erklæringen kunne bli mer rettet mot sentrale punkter i arbeidsevnevurderingen, og i større grad enn i dag understøtte de vurderingene NAV skal gjøre.
Ekspertgruppen mener derfor det er behov for å skille mellom legeerklæringer ved søknad om henholdsvis arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Det bør utarbeides en legeerklæring ved søknad om arbeidsavklaringspenger hvor vurdering av arbeidsevnen står sentralt.
Utstedelse av sykmeldinger og legeerklæringer
Litteraturen gir ikke entydige resultater om effekten av strengere medisinske vurderinger av pasientene ved utstedelse av sykmeldinger eller legeerklæringer. I Hordaland ble det i 2015 igangsatt et forsøk med ny medisinsk vurdering gjennomført av en annen enn fastlegen ved seks måneders sykmelding. Fastlegen beholdt det medisinske ansvaret, og gjorde på bakgrunn av denne gjennomgangen en ny vurdering av om personen fortsatt burde være sykmeldt, gradert sykmeldt eller bli friskmeldt. Den nye medisinske vurderingen hadde dermed karakter av å være råd og innspill fra en kollega. Hele 45 prosent av dem som ble innkalt til ny vurdering avbestilte timen eller møtte ikke til konsultasjonen. Frafallet kan ha flere årsaker, men dette er ikke analysert, og det er derfor usikkert hvilken effekt det har hatt på resultatene. I en evaluering av forsøket finner Mæland m.fl. (2018) at en slik ny vurdering ikke hadde noen effekt, verken på antall dager man var sykmeldt eller på gradering av sykmelding, på sannsynligheten for å bli friskmeldt før sykmeldingsretten var oppbrukt, eller på overgang til arbeidsavklaringspenger.
Mykletun m.fl. (2015) testet effekten av å involvere NAVs rådgivende overleger i systematisk veiledning av fastleger. Veiledningen tok utgangspunkt i pasienter som hadde vært sykmeldt lenger enn åtte uker, og det ble drøftet konkrete mål og virkemidler for å komme tilbake til arbeid. Det ble ikke funnet at veiledningen hadde noen effekt på sykefraværet.
De Jong m.fl. (2011) fant at forsøk med strengere kontroll av søknader om uføretrygd i Nederland førte til mindre langvarig sykefravær, og færre søknader om uføretrygd. De mener at reduksjonen i langvarig sykefravær skyldes endret atferd hos mulige søkere til uføretrygd, mens nedgangen i tilgang til uføretrygd skyldes at flere vender tilbake til arbeid i løpet av sykefraværsperioden. Liebert (2018) finner at innføring av obligatorisk, uavhengig medisinsk vurdering av søknader om uføretrygd i Sveits førte til reduksjon i tilgangen. Reduksjonen i fulle uføretrygder ble delvis motsvart av økning i graderte ytelser. Videre finner Liebert at yrkesdeltakingen øker.
Ofte har kontakten mellom den sykmeldte og helsetjenesten gjennom sykmeldingsperioden hatt hovedfokus på behandling, selv om det etter hvert legges sterkere vekt på muligheten til å komme tilbake til arbeid. Helserelaterte fravær som er så lange at de ender i søknad om arbeidsavklaringspenger, vil kunne være komplekse, med usikkerhet knyttet til videre helseforløp og muligheter til å gjenvinne arbeidsevnen. Ved søknad om arbeidsavklaringspenger kan det derfor være viktig å få vurdert om sykdommen kan være knyttet til tidligere yrke eller andre forhold på arbeidsplassen. Videre kan det være behov for å få utredet om pasientens sykdom har betydning for hva slags arbeid det kan være aktuelt å komme tilbake til.
Dette kan være et argument for at det gjøres en arbeidsmedisinsk vurdering i legeerklæringen ved søknad om arbeidsavklaringspenger. Om en slik vurdering har effekt på tilbakevending til arbeid, kan undersøkes gjennom forsøk som inkluderer både fastleger og leger med arbeidsmedisinsk dybdekunnskap.
Forsøk som er basert på en oppgavedeling mellom fastlegen og en lege med arbeidsmedisinsk dybdekunnskap, kan være mer hensiktsmessig enn rene kontroll-leger. Det kan være vanskelig for en lege å overprøve en kollegas vurderinger. Videre vil en kontrollerende lege duplisere kostnadene ved legebesøk, mens en spesialisert lege med ansvar for visse legeerklæringer vil bidra til å avlaste fastlegeordningen noe, og dermed kunne redusere merkostnadene ved en slik ordning.
Ekspertgruppen mener derfor at det bør gjennomføres forsøk der sykmeldinger eller legeerklæringer for et utvalg av personer som har mottatt midlertidige, helserelaterte ytelser utover en viss varighet, utstedes av spesialiserte leger med arbeidsmedisinsk bakgrunn. Lengden på denne perioden må vurderes nærmere, blant annet sett i sammenheng med forslaget til endringer i sykepengeordningen i kapittel 7.
Bedre integrering av helse- og arbeidsrettede tjenester
Store brukergrupper innen både helsetjenestene og NAV sliter med psykiske eller psykososiale problemer, smerteproblematikk eller sammensatte helse- og livsproblemer. For mange av disse bør arbeidsdeltakelse inngå som del av behandlingen eller rehabiliteringen. En kunnskapsoppsummering foretatt av Waddell og Burton (2006) konkluderer med at arbeid generelt er positivt både for den fysiske og psykiske helsen. Van der Noordt m.fl. (2014) finner at dette særlig gjelder for dem som har mentale lidelser.
Erfaringen er at det både for NAV og helse- og omsorgstjenesten er vanskelig å møte disse problemene på en tilfredsstillende måte. Vellykkede tjenester krever ofte koordinerte og til dels samtidige tjenester. Medisinsk behandling eller arbeidsrettede tiltak vil hver for seg ofte ikke være tilstrekkelig. Regelen i begge sektorer har likevel vært å tenke sekvensielt: arbeid blir ofte et tema først når behandling er sluttført. OECD har de siste ti årene argumentert sterkt for å styrke båndene mellom arbeid og helse, se for eksempel OECD (2015a). I boks 10.4 er det skissert et mulig forsøk med kombinasjon av kognitiv atferdsterapi og arbeidsrettet støtte til personer med lettere til moderate psykiske lidelser.
Det er bred enighet om at det er et mål å redusere helserelatert fravær fra arbeidslivet. Dette er for eksempel gjenspeilet ved at Arbeids- og sosialdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet i 2018 ga et felles oppdrag til NAV og Helsedirektoratet om tiltak for å styrke relasjonen mellom helse og arbeid. Videre er HelseIArbeid, som er en satsing på helsefremmende og forebyggende innsats på arbeidsplassen og rask tilgang på tverrfaglig utredning, trukket fram som et mulig tiltak i den nye IA-avtalen.
På operativt nivå er det de siste årene satset på direktoratsnivå blant annet gjennom «Arbeid og helse – et tettere samvirke» – en felles strategi mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet (2016). Viktige elementer er her å rydde i roller og ansvar, styrke kunnskapsgrunnlaget, og å utvikle modeller for samvirke rundt felles brukergrupper som for eksempel personer med lettere psykiske plager, moderate til alvorlige psykiske plager, samt system- og individrettede tiltak for å hindre utstøting av personer med psykiske helseplager og muskel- og skjelett-lidelser. Modellene er et resultat av erfaringer og forskningsresultater fra mange års utprøvinger og prosjekter.
Erfaringene viser imidlertid at det fortsatt er mange som blir gående lenge passive. Slik OECD (2013a) påpeker, er det fare for at manglende felles prioriteringer på tvers av helsetjenestene og NAV representerer en barriere for tilbakevending til arbeid. Det er store utfordringer knyttet til å implementere lovende modeller for samvirke inn i hverdagen i de ordinære tjenestene. Her støter man på tunge strukturer i sektorene, blant annet finansieringsordninger, personvern og prioriteringskriterier. Forskjellige styringsstrukturer kan gjøre det vanskelig å få til konsistente prioriteringer på tvers, og gjøre samhandling vanskeligere.
Selv om det overordnet er bred enighet om å redusere helserelatert fravær fra arbeidslivet, er det fortsatt behov for tydeligere felles prioriteringer på tvers av helse- og arbeidsmarkedspolitikken som kan bidra til å
styrke samhandlingen mellom arbeids- og helsetjenestene,
stimulere til større oppmerksomhet om helse/arbeid-agendaen både på regionalt og lokalt plan,
styrke arbeidsfokuset innen helsetjenestene ved å utvikle effektive intervensjoner som har et tydeligere arbeidsmål i behandlings- og rehabiliteringsprosessene,
utvikle felles kompetanse på tvers av tjenestesektorene,
ta et felles ansvar for å utvikle tilbud til den enkelte som har dokumentert effekt, som integrerer arbeids- og helseperspektivene, og hvor sektorene går sammen om tjenesteutøvelsen.
Det er behov for felles styringssignaler. I 2016 utarbeidet arbeids- og helseministrene i Storbritannia sammen et dokument til parlamentet der man lanserte en strategi og en lang rekke initiativ for å styrke dette området. Dette er senere fulgt opp i en felles, konkretisert strategi med en tiårsplan med mål om å få 1 million flere personer med langvarige helseproblemer i arbeid (Department for Work and Pensions og Department of Health 2017).
En slik politikk på tvers av sektorene vil kunne bidra til å styrke måloppnåelsen. I samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og sosialdepartementet bør det videreutvikles felles mål og strategier på tvers av politikkområdene for å legge til rette for forebygging, og for at arbeidsrettet bistand kan starte så tidlig som mulig, og ikke vente til behandling er avsluttet. Dette kan bidra til at det blir enklere å implementere tiltak med integrerte helse- og arbeidsmål, ved at de prioriteres både i helsesektoren og NAV. Tilgang til slike tilbud bør ikke bestemmes av geografisk tilhørighet.
| 