Diffuz toksik buqoq
Diffuz toksik buqoq (Bazed kasalligi, tireotoksikoz, tireotoksik buqoq) – endokrin kasallik bo‘lib, tireoid gormonlar sekretsiyasining nihoyatda ortishi natijasida paydo bo‘ladi va turli a'zolar hamda sistemalarda og‘ir buzilishlar bilan kechadi.
Etiologiyasi. Diffuz toksik buqoqning kelib chiqishi haqida ko‘p sonli nazariyalari mavjud. Yurtimizning ko‘pchilik olimlari neyrogen nazariya tarafdorlari hisoblanadilar va bu kasallikning paydo bo‘lishida nerv-ruhiy shikast (stress) ning yetakchi ahamiyati borligini ta'kidlaydi-lar. Bu nazariyaning asoschisi S. P. Botkin (1884): “Ruhiy holatlar - Bazed kasalligining kechishigagina emas, balki rivojiga ham ta'siri borligi shak-shubxasizdir. Kulfat, turli xil yo‘qotishlar, qo‘rquv, g‘azab, vahima Bazed kasalligiga xos simptomlarning tez, bir necha soat ichida rivojlanishiga ko‘p marta sabab bo‘lgan”,- deb yozgan edi. S. A. Ma'sumov, M. S. Astrov buqoq ekspeditsiyalari va kuzatuvlardan olingan materiallar-ni analiz qilib, diffuz toksik buqoq etiologiyasida ruhiy shikast (stress) ning katta ahamiyati borligini (40-60% gacha) ta'kidlab o‘tganlar.
Ayollar jinsiy a'zolari kasalliklari va gormonal faoliyatining buzi-lishlari ko‘p uchrashi jihatidan (33,6%), ikkinchi omil hisoblanadi (xomiladorlik hayz ko‘rishning buzilishi, farzand ko‘rish orzusi bo‘lgani holda bo‘yida bo‘lmaslik, yolg‘izlik va b.). Diffuz toksik buqoq etiologiyasida infeksiyaning ahamiyati katta emas, biroq bemorlarning kamida 5-6% o‘z xastaligini asosan og‘ir gripp yoki angina bilan bog‘laydilar. Diffuz toksik buqoqqa moyil qiladigan konstitutsional va genetik omillar - endokrin sistema a'zolari faoliyati buzilishlari mavjud bo‘lgani holda organizmga ekzogen omillar ta'siri sabab bo‘lishi ham isbotlab berilgan. Diffuz toksik buqoqli bemorlarda qonda uzoq muddat ta'sir qiladigan stimulyator - LATS aniqlangan bo‘lib, bu qalqonsimon bezga nisbatan spetsifik antitelo vazifasini o‘tab, qalqonsimon bezning tireotropin ta'siridagi kabi qo‘zg‘alishini yuzaga keltirishi ma'lum bo‘lgan. Organizmda Tz va T4 to‘planishining oshishi, to‘qimalarda oksidli fosforillanish jarayonlarini buzadi, bu hol modda almashinuvining barcha turlarini buzilishida, markaziy nerv sistemasi, yurak, jigar va boshqa a'zolar faoliyatining izdan chiqishida yaqqol namoyon bo‘ladi.
Diffuz toksik buqoq bilan, aksariyat hollarda 20 dan 50 yoshgacha ayollar kasallanadilar. Bemor ayollar sonining va erkaklarga nisbati ≈ 10:1. Kasallikning ayollarda ko‘p uchrashiga ularda jinsiy bezlar va gipotalamo-gipofizar sistema faoliyatidagi o‘zaro normal munosabatlarning birmuncha ko‘p buzilishi sabab bo‘ladi va bu qalqonsimon bez gormonlari jadal sintez qilinishi bilan o‘tadi.
Klinikasi va diagnostikasi. Ilmiy adabiyotlarining guvohlik berishicha kasb-kor nuqtai nazaridan diffuz toksik buqoq bilan ko‘proq aqliy mehnat xodimlari kasallanadilar. Qishloq joylarda yashovchi aholi tireotoksikoz bilan 3-5 marta kamroq kasallanadi. Aftidan, bunda birmuncha tinch va qulay bo‘lgan atrof muhitning (tabiiy omillar, ochiq havoda ishlash) ahamiyati katta bo‘lsa kerak.
Tireotoksikozga xos belgilar toksik buqoqning nafaqat diffuz giperplaziyasi bor turida, balki tugunli (yoki ko‘p tugunli), aralash kabi patologik turlarida xam uchraydi.
Tireotoksikozning rivojlanish darajasi hamisha ham qalqonsimon bezning kattalashuv darajasiga bog‘liq bo‘lavermaydi: ba'zan bez o‘lchamlari kichik bo‘lsa ham tireotoksikozning rivojlanish darajasi yuqori, yoki aksincha, bez o‘lchamlari katta bo‘lgani bilan tireotoksikoz deyarli rivojlanmasligi mumkin. Demak, buqoq kasalligida qalqonsimon bez hajmining katta-kichikligi klinik belgilarining og‘ir-yengilligiga hamisha ham muvofiq kelavermaydi. Kezi kelganda shuni aytish kerakki, tireotoksikozning rivojlanish darajasining yuqoriligi, ko‘pincha sporadik buqoqda yaqqolroq namoyon bo‘ladi. Endemik buqoqda esa, ko‘pincha qalqonsimon bez hajmining kattalashgan (yoki juda katta) bo‘lganligiga qaramay, tireotoksikoz darajasi pastligi yoki umuman aniqlanmasligi mumkin. Shu sababdan, agar sporadik buqoqda operatsiya uchun ko‘rsatma tireotoksikozning kuchli darajada rivojlanishi oqibatida qo‘yilsa, buning aksi, endemik buqoqda operatsiya uchun ko‘rsatma ko‘pincha bez hajmining o‘ta kattalashgani sababli, yaqin atrofida joylashgan a'zolarni (qizilo‘ngach, traxeya va b.) siqilishi yoki surib qo‘yilishi sababli ular faoliyatining buzilishi yoinki kosmetik nuqtai nazardan qo‘yiladi.
Tireotoksikozning asosiy simptomlari nerv va yurak-qon tomirlar sistemasi tomonidan bo‘ladigan o‘zgarishlar hisoblanadi. Asab va nerv sistemasi tomonidan bo‘ladigan o‘zgarishlar: asabiylashish (ortiqcha ruhiy qo‘zg‘aluvchanlik), bezovtalik, kayfiyatning damba-dam o‘zgarib turishi, badjahllik va yig‘loqilik kabi belgilarda yaqqol namoyon bo‘ladi. Bunga qo‘shimcha, simpatik nerv sistemasi aktivligining keskin ortishi: ko‘p terlash, tananing barcha sohalari, ayniqsa qo‘l barmoqlari tremori (qaltirashi) (Mari simptomi) bilan o‘tadi. Yuz ko‘pincha qizarib ketadi, bo‘yin va ko‘krak sohasi tarqaluvchan qizil dog‘lar bilan qoplanadi. Tana harorati o‘zgarmaydi. Pay reflekslari saqlangan holda yoki giperkinez kuzatiladi. Bemor sochlari to‘kiladi, ularning ranggi o‘zgaradi, tirnoqlar mo‘rtlashib, sinishi kuzatiladi. Bezovtalik, qo‘rquv, irodasizlik, jonsarak-lik parishonxotirlik va ko‘zning chaqchayishi qayd etiladi.
Ko‘pchilik bemorlarda yurak-qon tomirlar sistemasi tomonidan buzi-lishlar: taxikardiya (yurak urishining tezlashishi), aritmiya, yurak sohasida og‘riq xuruji, nafas qisishi, organizmda qon aylanishi yetishmovchiligi erta muddatlarda birinchi o‘ringa chiqadi.
1-toifadagi bemorlarda vrachlar tireotoksikozning nerv-ruhiy shakli haqida fikr yuritsalar, 2-toifadagi bemorlarni tireotoksikozning yurak- qon tomirlarida ko‘proq o‘zgarishi bor bemorlar turiga kiritadilar.
Tireotoksikozning erta belgilariga sababsiz umumiy holsizlikni kiritadilar. Tireotoksik miopatiyaning bu belgilari metabolizm yoki modda almashinuvining buzilishlariga uzviy bog‘liq bo‘lib, bemorlar ko‘pincha me'da-ichak sistemasi faoliyatidagi quyidagi aniq yuzaga chiqqan belgilarni qayd etadilar: qorinda og‘riq xurujlari, qayt qilish, ich ketishga moyillik, ichning buzilib turishi.
Erkaklarda jinsiy faoliyat birmuncha sustlashadi, ayollarda esa hayz ko‘rish davri (sikli) buziladi (hatto amenoreyagacha), tuxumdonlar, bachadon gipoplaziyasi, ko‘krak bezlari atrofiyasi yuz berishi mumkin. Bu o‘zgarishlar ko‘pincha bepushtlikka sabab bo‘ladi.
Tireotoksikozda modda almashinuv jarayonlarining kuchayishi oqsillar va yog‘larning ortiqcha parchalanishiga olib keladi, natijada bemor-ning odatdagidan ko‘p ovqat iste'mol qilishiga qaramay, bemor vaznining kamayishi kuzatiladi. Organizmda suv va elektrolitlar almashinuvining buzilishi (diurez ortishi, tashnalik, kuchli terlash), me'da osti bezi faoliyatining buzilishi (yashirin qandli diabet) ga olib keladi.
Kasallik rivojlanishi jaroyonida bemorlarning ko‘pchiligida birin-ketin “ko‘z simptomlari” yuzaga keladi. Ko‘zning ”kattalashuvi” yoki chaqchayishi (ekzoftalm) - retrobulbar kletchatkaning shishishi, o‘sib qalinlashuvi yoki fibroz to‘qima bilan qoplanishi, modda almashinuvining buzilishi bilan uzviy bog‘liq bo‘ladi. Ekzoftalm kasallikning barvaqt yuzaga keladigan, asosiy alomatlaridan biri hisoblanadi.
Delrampel simptomi - qovoqlarning katta ochilishi va ko‘z yorig‘ining kengayishi - lagoftalm deb atalib, buning natijasida rangdor parda bilan yuqori qovoq o‘rtasida yo‘l-yo‘l chiziq paydo bo‘ladi.
Shtelvag simptomi - ko‘zning ahyon-ahyonda pirillashi (ochilib-yumili-shi), ko‘zga alohida harakatsiz ifoda beradi - “bir nuqtaga qadalgan nigoh” va ko‘zning shoxsimon pardasi sezuvchanligining pasayishi kuzatiladi.
Grefe simptomi - bemor pastga qaraganda yuqori qovoqning qorachiq chetidan orqada qolishi. Bunda yuqori qovoq bilan rangdor parda o‘rtasida skleraning oq yo‘l-yo‘l chizig‘i qoladi.
Koxer simptomi - Grefe simptomiga qarama-qarshi belgi bo‘lib, yuqori-ga qaralganda skleraning xuddi o‘sha qismi qovoqning noto‘g‘ri, tez-tez, qisqarishi - “qovoq qisqarishi” natijasida oq yo‘l-yo‘l chiziq ko‘rinishida yuzaga chiqadi.
Mebius simptomi - ya'ni yaqin masofadan qaray olish qobiliyatining yo‘qotilishi (konvergensiyaning buzilishi) dir.
Melixov simptomi - “kahr-g‘azab bilan qarash”.
yellinek simptomi - yuqori qovoq terisining qorayishi.
Rozenbax simptomi - qovoqlarning yumilganda titrashi.
Zenger simptomi - qovoqlarning shishib chiqishi va xaltasimon osi-lib qolishi.
Dalmedi simptomi – “qotib qolgan yuz” (amimiya). Yuz mushaklari tonusining ortishi natijasida mimik harakatlar tormozlanib, ayni vaqtda boshqa harakatlar saqlanib qolgan bo‘ladi.
Tireotoksikozda yuzaga keluvchi ekzoftalmni xavfli ekzoftalmdan tafovut qilish lozim, buni oraliq miya zararlanishi va gipofiz oldingi bo‘lagi tireoid gormonining ko‘p ishlab chiqarilishi bilan bog‘laydilar. Xavfli ekzoftalm esa asosan o‘rta yoshdagi kishilarda kuzatiladi. U bir yoki ikki tomonlama bo‘lishi mumkin. Ko‘z olmasi shu darajada chaqchayib qoladi-ki, u ko‘z kosasidan bo‘rtib chiqadi. Bemorlarni orbita (ko‘z kosasi) sohasidagi kuchli og‘riq, diplopiya va ko‘z harakatlarining cheklanishi bezovta qiladi. Konyunktivit, keratit borligi, shoh pardada yara hosil bo‘lishiga va parchalanishga moyillik keltiradi. Orbita ichidagi bosimning o‘zgarishi, ko‘ruv nervining to‘liq atrofiyasigacha olib keladi.
Maxsus tekshiruvlar natijalari tireotoksikozning og‘ir turlarida asosiy modda almashinuvining 60-70% gacha ortishi, ba'zi hollarda bundan ham yuqori bo‘lishi mumkinligini ko‘rsatadi. Qalqonsimon bezning yodni singdirishi tekshirishning dastlabki soatlarida normaga nisbatan keskin ko‘tariladi. Bemorlar qonida T3 va T4 hamda TTG miqdori ortadi. Biokimyoviy tahlillar jigar va buyrak faoliyatini, uglevod, yog‘, oqsil va modda almashinuvining boshqa turlari buzilganligini ko‘rsatadi. Qonda eritrotsitlar cho‘kish tezligi (EOT) ning ortishi, leykopeniya, limfotsitoz, gemoglobin va eritrotsitlar miqdorining pasayishi aniqlanadi.
Ssintigrafiya - izotop to‘planishining qanday taqsimlanishini ko‘rsa-tadi va diffuz tireotoksik buqoq bilan tugunli tireotoksik buqoq (toksik adenoma) orasida differensial diagnoz o‘tkazishga imkon beradi, bunda izotopning ma'lum bir joyda to‘planishi - “issiq tugun” aniqlanadi.
Tireotoksik buqoq klassifikatsiyasida shakli va kattalashuv darajasi bo‘yicha yuqorida keltirilgan turlash batamom mos keladi, ammo tireotoksi-koz belgilarining yuzaga chiqqanligi yoki avj olganligi bo‘yicha quyidagi 3 toifaga bo‘linadi:
a) yengil turi;
b) o‘rtacha og‘irlikdagi;
v) og‘ir turi.
Tireotoksikozning yengil turida nevrologik belgilar unchalik ifoda-lanmagan (arzimagan narsadan xafa bo‘lish, injiqlik, yig‘loqilik, tez charchash) bo‘lib, qalqonsimon bez kattalashgan, bemorning tomir urishi birmuncha tezlashgan - taxikardiya (1 daqiqada 80-100 zarba), qo‘l va barmoq-larda kuchsiz ifodalangan tremor bo‘ladi. Bemor vazni 10% gacha kamayishi mumkin. Odatda, kunning ikkinchi yarmida bemorda mehnat qilish qobiliya-tining pasayishi kuzatiladi. Asosiy modda almashinuv 30% dan oshmaydi.
O‘rtacha og‘irlikdagi tireotoksikoz - markaziy nerv sistemasi faoliyatining ro‘y-rost buzilishlari (asabiylashish, serjahllik, injiqlik yig‘loqilik), taxikardiya (1 daqiqada 100-120 zarba), sistolik va diastolik qon bosimining ortishi, yurak chegaralari kengayishi, yurak yetishmovchiligi-ning kelib chiqishi (Lang bo‘yicha I daraja) bilan namoyon bo‘ladi. Bemor vazni ancha kamayadi, yaxshi ovqatlanishiga qaramasdan ozib ketish hollari kuzatiladi, kun davomida mehnatga layoqat pasayadi. Asosiy modda almashi-nuv jaroyoni - 60% gacha ortadi.
Tireotoksikozning og‘ir turi - markaziy nerv sistemasining o‘rtacha og‘irlikdagi tireotoksikozga xos buzilishlari bilan bir qatorda, mushak sistemasida keskin sustlik, yurak-qon tomirlar sistemasidagi og‘ir buzi-lishlar, parenximatoz a'zolarda distrofik o‘zgarishlar rivojlanadi. Taxikardiya chuqurlashadi (1 daqiqada 120 zarbadan ortiq), aksariyat tomir urishida aritmiya, hamda yurak yetishmovchiligi (Lang bo‘yicha II-III darajasi) yuzaga keladi. Asosiy modda almashinuv - 60% va undan ko‘proqqa ortadi, bemor nihoyatda ozib, tanasining vazni keskin kamayib ketadi. Mehnatga layoqat va qobiliyat ko‘pchilik bemorlarda batamom yo‘qoladi.
Davolash. Tireotoksikozli buqoqni davolash zamonaviy endokrinolo-giya va jarrohlikning eng dolzarb muammolaridan biri hisoblanadi, chunki bu kasallik Markaziy Osiyo mamlakatlari uchun o‘lka patologiyasi hisoblanadi.
| Markaziy Osiyo - Osiyo materigining ichki qismidagi tabiiy oblast. Maydoni 6 mln. km². Shim. va gʻarbiy chekkasi Mongoliya, XXR bilan RF oʻrtasidagi davlat chegarasigacha boʻlib, sharqi Katta Xingan, jan. |
Aholiga endokrinologik xizmat ko‘rsatish takomillashishiga, ixtisoslashgan muassasalar sonining ortishiga, maktabgacha bo‘lgan yoshdan boshlab buqoq profilaktikasini joriy qilinishiga qaramay, tireotoksik buqoq bilan xastalangan bemorlar sonining barqarorligi va bugungi kunda ularning ko‘payishi qayd qilinyapti. Bundan tashqari, so‘nggi yillarda tireotoksik buqoqning, tuzalishi qiyin bo‘lgan, asoratlangan turlari kundan-kunga ortib bormoqda, ularni davolash samarasiz o‘tmoqda. Ko‘pchilik olimlarning fikricha, bu holat urbanizatsiya jarayonlari, ekologiyaning buzilishi, stress va emotsional-psixologik sharoitlarga boy hozirgi zamon ijtimoiy-siyosiy hayotning xususiyatlari bilan chambarchas bog‘liq. Tireotoksik buqoq bo‘yicha operatsiyalar hozirgi vaqtda yurtimizning ko‘pchilik shifoxonalarida, jumladan viloyat shifoxonalarida ham bajarib kelinmoqda.
Bugungi kunda, diffuz toksik buqoqni davolashning uchta asosiy turi mavjud: dori-darmonlar vositasida muolaja (konservativ davolash), tarkibini yod moddasi tashkil etgan preparatlar bilan davolash va xirurgik operatsiya.
Tireotoksik buqoqni davolashda dori-darmonlar vositasida muolaja operatsiyaga tayyorgarlik jaroyoni yoki kasallikning boshlang‘ich bosqichlarida mustaqil davo sifatida qo‘llaniladi. Viloyat - maʼmuriy-hududiy birlik. Oʻrta asrlardan maʼlum. Sharqning ayrim mamlakatlari (Afgʻoniston, Turkiya va boshqa), shuningdek Oʻrta Osiyo xonliklari viloyatlarga boʻlingan. 1924-yil shoʻrolar oʻtkazgan milliy-davlat chegaralanishi arafasida Turkiston ASSR 6 V. Mustaqillik - davlatning ichki va tashqi ishlarda boshqa davlatlarga qaram boʻlmay faoliyat koʻrsatishi. M. tamoyillariga rioya etish davlatlararo oʻzaro munosabatlarda yetakchi, hukmron qoidadir. Har bir davlatning mustaqilligini tan olish oʻzaro tinchtotuv yashashning prinsiplaridan biridir. Uning asosiy tamoillari diffuz turdagi tireotoksik buqoqda deyarli ko‘p farqlanmaydi, lekin kasallikning og‘ir-yengilligiga qarab davolash jaroyoniga zaruriy tuzatishlar kiriti-ladi. Dori-darmonlar vositasida qilinadigan muolajaning asosiy maqsadi – yuqorida keltirilgan nerv sistemasi va asabdagi (albatta vegetativ nerv sistemasidagi buzilishlarni inobatga olgan holda), yurak-qon tomirlar sistemasini izdan chiqishini bartaraf etish, modda almashinuvi jaroyonini va bemor organizmidagi yuzaga chiqqan barcha buzilishlarni izga solish, hamda detoksikatsion muolajadan iborat. Buning uchun asabni tinchlanti-ruvchi va neyroplegik preparatlar (rezerpin, elenium, seduksen, amitriptilin va b.) qo‘llaniladi. Taxikardiya kuchli rivojlanganda, arterial qon bosimini pasaytirish hisobiga, miokard giperfunksiyasini pasaytiruvchi beta-blokatorlar qo‘llash maqsadga muvofiq bo‘ladi.
Albatta, dori-darmonlar vositasida qilinadigan muolaja, tireotok-sikozning yengil va o‘rtacha og‘irlikdagi turlari bilan kasallangan bemorlarda o‘tkaziladi, kasallikning og‘ir kechadigan hollarida esa, qilinayotgan muolaja operatsiyani asoratsiz o‘tishiga zaruriy tadbir hisoblanadi. Chunki, bu kasallikda operatsiya jaroyoni davomida yoki undan keyin turli asoratlar (tireotoksik kriz va b.) ning kelib chiqishi, bemor ahvolini og‘irlashtirishi va noxush natijaga olib kelishi mumkin.
Tarkibini yod moddasi tashkil qilgan preparatlar bilan davolash:
1. Yod mikrodozalari, lyugol eritmasi, tarkibida yod moddasi bor preparatlar guruhi namoyondalari bo‘lib, ularni lyuminal, valeryanka bilan birga, barqapop taxikardiya va titroq aritmiyada esa digitalis bilan birga tayinlanadi. Yod moddasi - bemorlarni operatsiyaga tayyorlashda g‘oyat ta'sirchan vosita, biroq kasallik kechishida hamisha ham barqaror va uzoq muddatga yaxshilanishni vujudga keltiravermaydi - ko‘pchilik bemorlarda davomli remissiya davridan keyin ahvol yana yomonlashib, hatto davolashdan oldingi holatdan ham battar bo‘lishi mumkin. Yod tugunli tireotoksik buqoqli bemorlarga esa, deyarli ta'sir qilmaydi. Yodning terapevtik aktivligi, birga qo‘shilib kelgan kasallikni hisobga olgan holda, boshqa vositalarni mohirona qo‘shish yo‘li bilan kuchaytirilishi mumkin.
2. Merkazolil - sintetik tireostatik preparat bo‘lib, yod preparatlari bilan birga sutkasiga 40-60 mg dozada tayinlanadi. Remissiya davri boshlangandan keyin 1 kecha-kunduz davomida 5-10 mg quvvatlab turadigan dozasi buyuriladi.
3. Beta-adrenoblokatorlar - arterial qon bosim, qonning bir daqiqada otilib chiqishining pasayishi hisobiga miokard giperfunksiyasini kamay-tiradi, sinus tuguni ritmini sekinlashtiradi.
4. Yurak glikozidlari - strofantin, korglyukon.
5. Tiouratsil - ko‘pchilik bemorlarda asosiy modda almashinuvni pasay-tiradi, tomir urishini siyraklashtiradi, asab va nerv simptomlarini yengillashtiradi, umumiy kayfiyatni yaxshilaydi, ekzoftalm kamayadi. Meyori 14 kungacha 0,2 dan kuniga 3 marta, bemor ahvoli yaxshilanganda 0,1-0,2 dan kuniga 2 martagacha pasaytiriladi. Davolashni qonni muntazam nazorat qilib turgan holda o‘tkazilishi lozim, chunki preparat suyak ko‘migi va jigarga toksik ta'sir ko‘rsatishi mumkin.
6. Detoksikatsion muolaja va diurezni kuchaytirish. Uning mohiyati infuzion (venaga suyuqliklar quyish) muolajasi (oqsilli va oqsilsiz qon o‘rnini bosuvchilar, gemodez va b.) zamirida siydik haydovchi preparatlar (laziks, furasemid, veroshpiron) qo‘llashdan iborat. Hozirgi davrda detoksikatsiyaning birmuncha ta'sirchan ekstrakorporal usullaridan: gemosorbsiya, plazmoferez, limfoferez, limfosorbsiya va boshqalardan foydalaniladi.
7. Organizm quvvatini oshiradigan muolajalar: gemotransfuziya, plaz-ma va oqsilli, oqsilsiz qon o‘rnini bosuvchi preparatlar, konsentratsiyasi yuqori glyukoza eritmalarini quyish. Anabolik preparatlar, tarkibida temir moddasi bo‘lgan preparatlarni, vitaminlar bu muolajaning tarkibiy qismi hisoblanadi.
8. Fizioterapevtik usullar – elektr moslama yordamida uyqu, galvanik yoqa qo‘yish, giperbarik oksigenatsiya (GBO) va b.
9. Har bir bemor uchun individual dozada radioaktiv yod (J131) ishlatish - qalqonsimon bez follikulyar epiteliy xujayralarini halokatga uchratadi va ularning o‘rnini biriktiruvchi to‘qima bilan to‘ldiradi. Biroq, bu preparat katta dozalarda qabul qilingandan so‘ng o‘lim bilan tugaydigan jadal tireotoksik reaksiya rivojlanishi, davo kor qilmaydigan doimiy og‘ir miksedema paydo bo‘lishi mumkinligini e'tiborga olish lozim. Qalqonsimon bezning xavfli o‘smalari rivojlanishi, jinsiy bezlar faoliyatini o‘zgarishi, ekzoftalmning kuchayishi ehtimoli ham yo‘q emas.
Tabiiyki, tireotoksikozni davolashning mavjud hamma usullarini sanab chiqish qiyin, keyingi davrda ularning soni ko‘payib yangidan-yangi dorilar topilyapti, davo taktikasining ayrim jihatlari qayta ko‘rib chiqilyapti. Tireotoksikozni davolash vositalari orasida gormonal terapiya-ga, karbonat preparatlari, kardanum va boshqalarni qo‘llanilishiga alohida ahamiyat berilmoqda. Shunga qaramasdan, diffuz toksik buqoqni xirurgik davolash hanuzgacha, radikal usul bo‘lib qolayapti. Tireotoksikozning tugun-li yoki aralash turlarida esa, albatta operatsiya usulini qo‘llash maqsadga muvofiq bo‘ladi, chunki mualliflar ko‘rsatishicha tugunli va aralash buqoq-larning 25% ga yaqinida malignizatsiya bo‘lish ehtimoli bordir.
Tireotoksik buqoqda jarrohlik usullarini qo‘llash texnikasi hozirgi vaqtda birmuncha takomillashgan. Biroq, qalqonsimon bezda qilinadigan operatsiya usullari bilan bog‘liq hamma masalalar uzil-kesil hal etilgan deb bo‘lmaydi, chunki operatsiya vaqtida ham, operatsiyadan keyingi davrda ham og‘ir asoratlar hanuzgacha yuz berib turadi.
Operatsiyaga ko‘rsatmalar va monelik qiladigan hollar. Diffuz toksik buqoqni konservativ davolash jarayonida remissiyalar va bemor ahvolining vaqtincha yaxshilanish davridan aldanish yaramaydi, chunki ular aksariyat muolaja natijasida yuz beradi va undan keyin tezda o‘tib ketadi. Kasallik muddatlari va og‘irligi oshgan sayin, ayniqsa davomli va kam ta'sirchan davolashda operatsiya xavfining kuchayib borishini unutmaslik kerak.
Xirurgik davolashga ko‘rsatmalar: III daraja va undan yuqori kattalik-dagi diffuz buqoq, traxeyaning ezilishi yoki siqilishi holatlari, tugunli va aralash buqoqlar, yod moddasi bo‘lgan preparatlarga allergiya, kasallikka va yurak - qon tomirlar tomonidan bo‘lgan o‘zgarishlarga muolajaning ta'sir-sizligi. Bemorning yoshi (keksa, yosh bola) qalqonsimon bezda operatsiya o‘tkazishga monelik qiladigan hol hisoblanmaydi, biroq bu yoshlarda operatsiya turini tanlashga birmuncha ehtiyotlik bilan yondoshish lozim.
Tireotoksikozning yengil turlarida, qo‘shilib kelgan (yondosh) kasallik o‘ta og‘ir bo‘lgan vaqtda, keksa bemorlarda jigar, buyrak, yurak-qon tomir sistemasining qaytmas o‘zgarishlari bo‘lsa, ruhiy kasallarda, diabetning og‘ir turida - operatsiyadan voz kechish lozim bo‘ladi. Homiladorlikning birinchi oylarida tireotoksikoz klinikasi orta borganda esa, xomilani bartaraf etib, so‘ngra muolaja qilish, u ham naf bermaganda operativ davolash maqsadga muvofiq bo‘ladi.
Tireotoksikozning og‘ir turlarida, bemorlarni operatsiyadan oldin tayyorlashni endokrinologiya bo‘limida vrach-endokrinolog, jarroh va anesteziolog bilan hamkorlikda o‘tkazilishi maqsadga muvofiq bo‘ladi.
Diffuz toksik buqoqni xirurgik davolash. Tireotoksik buqoqda operatsiyalarni endotraxeal narkoz ostida boshqariluvchi sun'iy nafas olish yo‘li bilan bajargan ma'qulroq, bunda bemor osoyishta sharoitda operatsiya qilinadi, ruhiy shikastlarning oldi olinadi, barqaror arterial bosim va normal nafas olish ta'minlanadi. Tireotoksikozning og‘ir turlarida, ayniqsa asab buzilishi chuqur kechayotganda, bemorni operatsiya xonasiga uxlagan holda olib kirilishi, bemor uchun katta ahamiyatga ega.
Diffuz toksik buqoqda, qalqonsimon bezni O.V. Nikolaev taklif etgan usul bo‘yicha - subtotal subfassial strumektomiya amaliyotini bajarish - eng radikal usullardan biri hisoblanadi. Bunda bez to‘qimasining traxeya oldidagi har bir bo‘lagidan ≈ 4-8 grammgacha kattalikdagi qismi qoldiri-ladi. Qolgan ko‘chilik usullar (Drachinskaya, Breydo usullari va b.), ushbu operatsiyaning takomillashtirilgan turlaridan bo‘lib, bez to‘qimasidan qaerda va qancha qoldirilishi bilangina farqlanadi. Jarrohlik amaliyoti jaroyonida qon ketish xavfi bo‘lganda, avvalo qalqonsimon bez arteriyalari Koxer usuli bo‘yicha bog‘lanishi, so‘ngra mo‘ljallangan operatsiya bajarilishi maqsadga muvofiq bo‘ladi.
Buqoqning tugunli va aralash turlarida ilgari ”enukleatsiya” (tugunni to‘qimadan sidirib olish) operatsiyasi bajarilib kelinar edi. Operatsiyadan keyingi davrda, bu toifa bemorlarning ba'zilarida tugun yonidagi bez to‘qimasida joylashgan, ko‘zga ko‘rinmaydigan (mayda) tugunchalarning keyin-chalik rivojlanib, kasallik retsidivi (qaytalanishi) ni yuzaga keltirishi mumkinligi aniqlandi. Buni hisobga olgan holda, keyingi yillarda qalqonsimon bez tugunini yon to‘qimalari bilan Mikulich usuli bo‘yicha rezeksiya qilish operatsiyasini qo‘llash, yaxshi natijalar bermoqda.
Odatda, bu bemorlarda: operatsiya davrida yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan (intraoperatsion) asoratlar, operatsiyadan keyingi davrda yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan (postoperatsion) ertangi va kechki asoratlar tafovutlanadi.
Intraoperatsion asoratlar: qon ketishi, qaytuvchi nervlar zararlanishi, havo emboliyasi, paraqalqonsimon bezlarning shikastlanishi. Ikkala qaytuvchi nervlar zararlanganda bemorda o‘tkir asfiksiya holati yuz berishi mumkin, bunda traxeyani zudlik bilan intubatsiya qilish yoki traxeostomiya bemorni qutqarib qolishi mumkin.
Operatsiyadan keyingi erta davrda yuz beradigan xavfli asoratlardan biri - tireotoksik krizning rivojlanishi hisoblanadi. Tireotoksik krizning ilk belgilari: tana haroratining 40º gacha va undan yuqoriga tez fursatda ko‘tarilishi, tobora ortib boruvchi taxikardiyaning boshlanishi Arterial qon bosimi avvaliga ortadi, keyin esa pasayadi, bemorda ruhiy (psixik) buzilishlar kuzatiladi. Uning rivojlanishida buyrak usti bezlari po‘stlog‘i faoliyatining operatsion stressga bog‘liq holda, uning yetishmovchili muhim o‘rin tutadi. Krizni davolash detoksikatsion muolaja bilan birga, buyrak usti bezi po‘stlog‘i yetishmovchiligiga qarshi muolaja olib borish lozim bo‘ladi. Qarshi (1926 37 yillarda Behbudiy) - Qashqadaryo viloyatidagi shahar (1926 yildan), viloyat markazi (1943 yildan). Qashqadaryo vohasining markazida, Qashqadaryo boʻyida, xalqaro t. yil va avtomobil yoʻllari kesishgan joyda.
Paratireoid tetaniya, rezeksiya qilingan qalqonsimon bez bilan birga yoki atipik joylashgan paraqalqonsimon bezlar operatsiya jaroyonida olib tashlanganda, yoinki ular gematoma yoki shish bilan ezilganda, paraqalqonsi-mon bezlar yetishmovchiligi tarzida yuzaga keladi. Bemor qo‘l mushaklarida tetanik talvasa rivojlanadi, yurak mushaklari ishi keskin buziladi, yuz niqobsimon qiyofaga kirib, zo‘rma-zo‘raki jilmayish paydo bo‘ladi, bemor og‘zi “baliq og‘zi”ga o‘xshab qoladi. Talvasalar oyoqlarga tarqaladi, tonik xarakterga kiradi, og‘riydi. Paresteziya yuz beradi, oyoq-qo‘llar muzlashi, tovushning bo‘g‘ilishi, “doya qo‘li” belgisining kelib chiqishi kuzatiladi. Og‘ir hollarda o‘lim sodir bo‘ladi. Paratireoid tetaniyani davolash masala-larida to‘xtalganda, organizmni qonda yetishmayotgan kalsiy preparatlari bilan yetarli darajada to‘yintirishning muhimligini qayd etish lozim.
Traxeomalyasiya. Uzoq muddat mavjud bo‘lgan buqoqda, ayniqsa uning retrosternal (to‘sh suyagi ortida) joylashuvida, buqoq bo‘lgan bezning traxeyani doimiy ezib turishi oqibatida, traxeya xalqalarida degenerativ o‘zgarishlar yuzaga kelib, ularning yupqalashishiga olib keladi (traxeoma-lyasiya). Buqoq olib tashlangandan keyin, traxeyadan intubatsion nay chiqarilgach yoki operatsiyadan keyingi ilk davrda, traxeya yumshab qolgan kismida buralish yoki devorlari bir-biriga yopishib, bo‘shlig‘i torayib qolishi mumkin. Bu holatda, bemorda o‘tkir asfiksiya rivojlanadi va bemorga shoshilinch traxeostomiya qo‘yilmasa yoki sun'iy nafas olishga o‘tkazilmasa, bemor o‘limga mahkum bo‘lishi mumkin. Qalqonsimon bezning traxeya devoriga o‘sib kirgan rak o‘smasi (saraton) olib tashlanganda ham traxeomalyasiya yuz berishi mumkinligini yodda tutish zarur.
Operatsiyadan keyin yuz beradigan gipotireoz qalqonsimon bez faoliyatining yetishmovchiligidan, ya'ni qalqonsimon bez butunlay olib tashlanganda rivojlanadi. Bu asorat, umumiy 6ehollik, uyquchanlik, doimiy charchoq sezish, loqaydlik, bemorlar harakatining sustlashishi tarzida na-moyon bo‘ladi. Bemor tanasining terisi quruq, ajin bosgan, biroz shishgan bo‘ladi. Teri - odam va hayvonlar tanasining tashqi qoplami. Organizmni tashqi taʼsirotlardan himoya qiladi, sezish, moddalar almashinuvi, organizmdan keraksiz moddalarni chiqarish, termoregulyatsiya va boshqalarda qatnashadi. Uning sochlari to‘kila boshlaydi, oyoq-qo‘llarida og‘riq paydo bo‘ladi, jinsiy faoliyati sustlashadi. Bunda bemor terisi ostiga tireoidin yoki qalqonsimon bezning boshqa preparatlari tayinlanadi. Hozirgi davrda, mikroxirurgiya texnikasining rivojlanganligi tufayli, bemorlarga bez transplantatsiyasini qilish imkoniyati paydo bo‘ldi. Taassufki, bu ope-ratsiyalar vaqtincha naf beradi, amalda esa asosan o‘rnini bosuvchi muolaja qilinib boriladi.
Qalqonsimon bezda bajarilayotgan operatsiya vaqtida qaytuvchi nervning shikastlanishi, ko‘p uchraydigan asoratlardan biridir. Bu xavf, pastki qalqonsimon arteriyalarning qaytuvchi nervlar bilan o‘zaro anatomik bog‘liq bo‘lganida, ularni bog‘lash vujudga kelganda yuz beradi. Nerv bir yoki ikki tomonlama shikastlanishi mumkin. Keyingi holda asorat fojiaga aylanadi, chunki jarroh darhol traxeostomiya yoki traxeya intubatsiyasi o‘tkazmasa, asfiksiya holati yuzaga kelib, bemor operatsion stolda qolishi mumkin.
Nervning bir tomonlama shikastlanishi, operatsiyadan keyingi davrda tovush yorig‘i boylamlarining bir tomonlama parezini yuzaga keltiradi va bu holatda tovushning buzilishi kuzatiladi (afoniya). Vrach-foneator tomonidan tegishli muolaja qilingach, odatda 1-5 oy orasida parez yo‘qola-di. Ba'zan esa, muolaja kerakli natija bermaydi va bemorda tovushning buzilishi doimiy saqlanib qoladi.
Havo emboliyasi. Bo‘yin venalari ochilganda yoki buqoqda bez kesilganda ro‘y berishi mumkin bo‘lgan, g‘oyat kam uchraydigan asorat sanaladi. Odatda havo emboliyasi nomsiz, o‘mrov osti, ichki bo‘yinturuq venalari, miyaning venoz sinuslari shikastlanganda paydo bo‘ladi. Venaga havo kirganligi sezilmay qoladi, biroq emboliya belgilari: sianoz, ko‘z qorachig‘ining kengayishi, nafas maromi (ritmi) ning buzilishi yoki uning to‘xtashi, xatarli asoratdan darak beradi. Davolash. Traxeyani intubatsiya qilish va sun'iy nafas oldirish, qon quyish, yurak massaji, yurakning o‘ng qorinchasini punksiya qilib, havo bilan aralashgan qonni evakuatsiya qilishdan iborat.
Asfiksiya qator sabablar bilan izohlanadi: markaziy nerv sistemasida bo‘ladigan asoratlar, traxeyaning jarohatlanishi, traxeomalyasiya, gematoma ta'sirida bosilishi, qaytuvchi nervlar shikasti va boshqalar.
Traxeyaning jarohatlanishi – operatsiya jaroyonida kamdan-kam bo‘ladi-gan asorat bo‘lib, xavfli asoratlardan sanaladi. Shikast o‘z vaqtida payqab qolinsa, xavf-xatar bo‘lmaydi, traxeyaga atravmatik nina bilan chok qo‘yiladi, mushaklari plastika qilinadi, zarurat bo‘lsa traxeostomiya bajarilib, traxeyaga naycha o‘rnatiladi.
Jarohatdan qon ketishi va gematomalar. Odatda operatsiyadan keyingi 1, 2 - kunlarda kuzatiladi, hamda bu asorat ko‘pincha qonning bo‘yin a'zolari va to‘qimalariga shimilishi yoki gematoma paydo bo‘lishi bilan o‘tadi. Bunday hollarda, qon oqishi gemostazning ishonchli emasligini, bog‘langan iplarning sirpanib tushishi, mo‘rt yoki yupqa tomirlarda bog‘langan iplarning sitilishi mumkinligini ko‘rsatadi. Bu holatda, barcha bemorlarda jarohat ochiladi va keng taftish qilinib, zaruriy choralar qo‘llaniladi. Ayni vaqtda, gemotransfuziya va shokning oldini oluvchi muolajalar qilinadi.
Qolgan asoratlar, boshqa operatsiyalarda ham yuz berishi mumkin bo‘lgan asoratlardir. Ularga shok, zotiljam, jarohatning yiringlashi kiradi. Bu asoratlar qalqonsimon bezdagi operatsiyalarda kam uchraydi, shu tufayli, ular ustida fikr yuritmaymiz. Qalqonsimon bez operatsiyasida og‘riq-sizlantirish usulini to‘g‘ri tanlash, aseptika va antiseptika qoidalariga qat'iy amal qilish, hamda operatsiyaning hamma bosqichlarini qunt bilan ado etish yaxshi natija garovidir.
Qalqonsimon bez yallig‘lanishlari
Qalqonsimon bezning yallig‘lanish kasalliklari o‘tkir yoki surunkali infeksiya ta'siri natijasida rivojlanadi. O‘zgarmagan qalqonsimon bezda rivojlangan yallig‘lanish jarayoniga - tireoidit, avvaldan buqoq mavjud bo‘lgan bezda rivojlangan yallig‘lanish jarayoniga esa - strumit deyiladi.
O‘tkir tireoidit va strumit tana haroratining oshishi bilan boshlana-di. Bemorlar bosh og‘rishi, qalqonsimon bezdagi kattiq og‘riqqa shikoyat qiladilar. Og‘riq ensa sohasiga va kuloqqa ta'sir beradi. Bo‘yinning oldingi yuzasida, qalqonsimon bez chegarasida yutinishda suriladigan og‘riydigan shish paydo bo‘ladi. Tireoiditning og‘ir asorati, ba'zan sepsis rivojlanishi bilan og‘irlashadigan yiringli mediastinit rivojlanishi hisoblanadi. Shuning uchun ham o‘tkir strumit yoki tireoidit diagnozi qo‘yilgan bemorlarni shoshilinch ravishda kasalxonaga yotkizish va jadal davolashni boshlash kerak.
Davolash. Bemorlarga ta'sir doirasi keng antibiotiklar, sulfa-nilamid preparatlari, detoksikatsion muolaja, osoyishta sharoit, suyuq yumshoq ovqatlar, mo‘l ichimlik va fizioterapevtik muolajalar tayinlanadi. Bezda yumshash, flyuktuatsiya belgilari paydo bo‘lib abssessga aylanganda, yiringli jarayon bo‘yinga va ko‘ks oralig‘iga tarqalib ketmasligi uchun, darhol uni ochib, drenajlash amaliyotini bajarish tavsiya etiladi.
Yiringli bo‘lmagan tireoidit (de Kerven-Krayl granulematoz tireoi-diti) virusli infeksiyaga bog‘liq bo‘lib, kasallik klinik belgilariga ko‘ra o‘tkir yiringli tireoiditga o‘xshash bo‘ladi. Og‘riq sindromining bo‘lmasli-gi yoki yuzaga chiqmaganligi, bez ustidagi terining o‘zgarmaganligi va qo‘zish davrida gipertireoz belgilarining hamrohligi, tahlillarda esa oqsil bilan bog‘langan yod miqdorining ortishi, uni boshqa turdagi kasalliklar-dan ajratib turuvchi belgilar hisoblanadi.
Davolash. Bemorlarga yuqorida keltirilgan muolajadan tashqari, buyrak usti bezi pustlog‘ining gormonlaridan (har kuni 20-30 mg dan 4-6 haftagacha) prednizolon tayinlanadi. Takrorlanganda qalqonsimon bez rentgenoterapiyasi o‘tkaziladi. Prognozi odatda yaxshi, kasallik tez kunda sog‘ayish bilan yakunlanadi.
Xoshimoto surunkali limfomatoz tireoiditi (autoimmun tireoi-dit). Kasallik autoimmun organospetsifik patologik jarayonlar qatoriga kiradi, ularda organizmda hosil bo‘ladigan antitelolar bitta a'zo kompo-nentlariga nisbatan spetsifik. Qalqonsimon bez noma'lum sabablar ta'-siri ostida tireoglobulindan farq qiladigan - o‘zgargan gormonal-aktivmas yodproteinlar ishlab chiqara boshlaydi. Ular qonga tushib antigenga aylanadi va qalqonsimon bezning adinar hujayralari hamda tireoglobulin-ga qarshi antitelolar hosil qiladi, keyingisini inaktivlaydi. Bu normal tireoid gormonal sintezi buzilishiga olib keladi. Bunga javoban, gipofiz tireotoksik gormoni sekretsiyasini oshiradi, hamda qalqonsimon bez giperplaziyasiga sabab bo‘ladi. Kasallikning so‘nggi bosqichlarida bez faoliyati, unda yod yig‘ilishining pasayishi bilan parallel holda pasayadi.
Klinikasi va diagnostikasi. Kasallik aksariyat 50 yoshdagi va undan oshgan ayollarda paydo bo‘ladi, asta-sekin 1-5 yilgacha rivojlanadi. Kasal-likning birdan-bir belgisi - qalqonsimon bez o‘lchamining kattalashuvi hisoblanadi. Ushlab ko‘rilganda bez zich, biroq paypaslab ko‘rilganda atrofdagi to‘qimalar bilan bog‘lanmagan, harakatchan. Keyinchalik bemorlarda kayfiyatning umumiy buzilishi, ruhiy holatida o‘zgarishlar va gipotireoz belgilari kuzatiladi. Limfatik tugunlar kattalashmagan.
Davolash. Xoshimoto buqog‘ini davolash konservativ. Bemorlarga tireoid va glyukokortikoid gormonlar tayinlanadi. Tireoid gormonlar dozasi individual tayinlanadi, tireoidinning o‘rtacha sutkalik dozasi 0,1-0,3 g. Prednizolonning 20-40 mg sutkalik dozasi 1,5-2 oy mobaynida tayinlanib, u asta-sekin kamaytirib boriladi.
Kasallik saratonga aylanganiga shubha bo‘lganda yoki katta buqoq bo‘yin a'zolarini bosib qo‘yganda operatsiya qilish shart. Bu holda, O.V. Nikolaev usulida subtotal subkapsulyar strumektomiya amaliyoti bajariladi, shundan keyin rivojlanishi mumkin bo‘lgan gipotireozni profilaktika qilish uchun, albatta tireoidin tayinlanadi.
Ridel surunkali fibroz tireoiditi. Kasallik qalqonsimon bezda uning parenximasi o‘rnini qoplaydigan biriktiruvchi to‘qimaning o‘sib, qalinlashuvi bilan ta'riflanadi, jarayonga atrofdagi to‘qimalar qo‘shiladi. Kasallik etiologiyasi aniqlanmagan.
Klinikasi va diagnostikasi. Qalqonsimon bez diffuz kattalashgan, toshdek kattiq atrof to‘qimalar bilan tutashib ketgan. Gipotireozning o‘rtacha belgilari qayd qilinadi. Kattalashgan bezning qizilo‘ngach, traxeya, qon tomirlar va nervlarni ezishi tegishli belgilarni keltirib chiqaradi.
Davolash. Operatsiyaga qadar qalqonsimon bezning xavfli o‘smasini istisno qilib bo‘lmaydi, shuning uchun Ridel tireoiditida xirurgik aralashuv (operatsiya) talab qilinadi. Fibroz tireoid to‘qima maksimal kesilib olib tashlangach, muolaja qo‘llaniladi.
ADABIYoTLAR
I. Основная:
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011. 
| Toshkent - Markaziy Osiyoning eng yirik qadimiy shaharlaridan biri - O‘zbekiston Respublikasining poytaxtidir. Oʻrta Osiyoning yirik sanoat-transport chorraxasi va madaniyat markazlaridan biri. Mamlakatning shimoli-sharqiy qismida, Tyanshan togʻlari etaklarida, 440–480 m teppalikda, Chirchiq daryosi vodiysida joylashgan. |
4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995.
5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002.
6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с соав.Ташкент 2004г.
7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина», 1988
8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990
9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия. Москва. Практика 1998
10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочник-путеводитель практикующего врача. Москва, 2000.
11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М. Медицина 1959-1966.
II. Дополнительная:
13. Кондратенко П.Г. Руководство по клинической хирургии. 2005.
14. Кириенко А.И., Шулутко А.М., Семиков В.И., Андрияшкин В.В. Хирургические болезни. 2011.
15 Волков Л.А., Зюзьков А.С. Основы ухода за больными хирургического профиля. 2010.
16. Саймон Патерсон-Браун. Общая и неотложная хирургия. 2010.
17. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.
18. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
19. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net, www.consilium-medicum.com, www.mediasphera.ru, www.laparoscopy.ru, www.ehpb.com, www. medmore.ru, www.gastroportal.ru, www.medilexicom.com, www.encicloperdia.com, www. omoc.su.
|
