Тошкент тиббиет академияси

Ilmiy ishlar bo’yicha prorektor

professor Teshaev O.R.

_______________________

«27»avgust 2015y.


Ma'ruza mavzusi:
QALQONSIMON BEZ KASALLIKLARI
Davolash fakultetining 4 kurs talabalari uchun

Toshkent - 2015

TOShKENT TIBBIYOT AKADEMIYaSI
FAKULTET VA GOSPITAL XIRURGIYa KAFEDRASI

«TASDIQLAYMAN»

Davolash fakulteti dekani

professor P.S.Zufarov

________________________

«27»avgust 2015y.

SPK jarroxlik seksiyasi

majlisida kurilgan va

tasdiklangan bayonnnoma

№ 1

«27»avgust 2015y.

Qalqonsimon bez kasalliklari

MA'RUZA TEXNOLOGIK XARITASI

1. 
   Motivatsiya, mavzuni asoslash - 5 daq.
   
2. 
   Qisqa anatomo-fiziologik ma'lumotlar, tekshirish usullari - 20 daq
   
3. 
   Qalqonsimon bez kasalliklari etiopatogenezi – 10 daq.
   
4. 
   Klinik kechishi – 20 daq
   
5. 
   Diagnostika ва differensial diagnostika. - 10 daq
   
6. 
   Davosi - 15 daq.
   
7. 
   Kasallikni oldini olish - 10 daq
   

1. Qalqonsimon bez kasalliklari – terminologiya.

2. Qalqonsimon bez kasalliklari klassifikatsiyasi.

3. Qalqonsimon bez kasalliklari klinikasi, diagnostika va diff. Diagnostika.

4. Xirurgik davo prinsiplari

5. Asoratlar va o‘lim.

Qalqonsimon bezning inson organizmi uchun bo‘lgan biologik ahamiyati, o‘tgan asrning ikkinchi yarmiga kelgandan keyingina oydinlashdi. Tireotoksik buqoq jarrohligidagi ilk qadamlar, qalqonsimon bez subtotal subkapsulyar strumektomiyasini amalga oshirish texnikasining O. V. Nikolaev (1951) tomonidan batafsil ishlab chiqilishi, bu sohadagi katta yutuqlardan biri bo‘ldi.

O‘zbekistonning endemik buqoq o‘chog‘i ekanligi o‘tgan asrlardan beri ma'lum edi, lekin yurtimizda qalqonsimon bez kasalliklarini o‘rganish, uni davolash jaroyoni, profilaktikasi va xirurgiyasining rivojlanishi XX asrning o‘rtalaridan boshlandi. Uning rivojiga mamlakatimiz tadqiqotchi-laridan: M. S. Astrov, S. A. Ma'sumov, R. Q. Islombekov, Yo. X. Turakulov va boshqalar katta hissa qo‘shdilar. Jumladan, S. A. Ma'sumov bir qator ilm ahli bilan birgalikda, O‘zbekistonda buqoqning endemik o‘choqlari bo‘yicha qator ekspeditsiyalar uyushtirib, tadqiqot ishlarini olib borgan, hamda buqoq kasalligi profilaktikasi va davosiga doir qator chora-tadbirlar ishlab chiqqan. Jumladan, O.V. Nikolaev taklif etgan, ko‘pchilikka ma'lum bo‘lgan - subtotal strumektomiya operatsiya usulini takomillashtirgan. “Buqoq - qalqonsimon bezning mazkur geografik muhit uchun xos bo‘lgan kattalashuvidir”, - degan ta'rif ham S. A. Ma'sumovga tegishlidir. Mamla-katimizda bugungi kunda 15 dan ziyod endemik o‘choq bo‘lib, aholining qariyb 10-20% da qalqonsimon bezning kattalashuvi kuzatiladi. Bu birinchi galda, atrof muhit va suv havzalaridagi ichimlik suv va ozuqa moddalarda yod moddasining tansiqligi oqibatida kelib chiqishi isbotlab berilgan.
Anatomik-fiziologik ma'lumotlar

Qalqonsimon bez (glandula thyreoidea) degan nomni Uor­ton, uning qalqonga (thyreos - yunoncha qalqon) o‘xshashligi tufayli 1656 yilda bergan.

Bezning vazni balog‘atga yetgan odamda normada ≈ 25-30 grammga yetadi, O‘zbekistonda sharoitida esa, birmuncha kattalashgan bo‘lib, ayniqsa endemik o‘choqlarda ≈ 40-50 grammgacha bo‘lishi mumkin. Bez bo‘yinning to‘rtinchi fassiyasi bilan qoplangan bo‘lib, ichki (yupqa) va tashqi (qalin) varaqalari orasida joylashgan, ular orasidan arteriya qon tomirlari o‘tadi.

Qalqonsimon bezni asosan 4 ta arterial tomiri: tashqi uyqu arteriyasi tarmoqlaridan juft - yuqori qalqonsimon arteriyalar va o‘mrov arteriyasi-dan keladigan juft - pastki qalqonsimon arteriyalar qon bilan ta'minlab turadi. Ba'zan qon ta'minotida aorta ravog‘i va nomsiz arteriyadan tarmoqlanadigan beshinchi toq arteriya qatnashadi. Innervatsiya - simpatik va parasimpatik nerv tolalarilari orqali amalga oshiriladi. Qalqonsimon bez yodlangan gormonlar – tiroksin, triyodtironin (Tz), tetrayodtironin (T₄), shuningdek yodlanmagan tireokal, tireokalsitonin gormonlarini ishlab chiqarilishida bevosita ishtirok etadi.

Gormonlar hosil bo‘lishi uchun yod va tirozin aminokislotasi asosiy tarkibiy qismlar bo‘lib xizmat qiladi. Yod inson organizmiga ovqat, suv, havo bilan va organik, hamda noorganik birikmalar tarkibida tushadi. Organizmda yod miqdori birmuncha o‘zgarib turadi, uning ortiqcha qismi siydik (98%) va o‘t suyuqligi (2%) bilan ajralib chiqadi.

Yod birikmalari qonda kaliy va natriy yodidlarini hosil qiladi, ular oksidlovchi fermentlar (peroksidaza va sitoxromoksidaza) ta'siri ostida oddiy yodga aylanishi mumkin.

Qalqonsimon bezdan tomir o‘zaniga tushgan tiroksin qon zardobining oqsillari bilan bog‘lanadi, buning natijasida qonda bog‘langan (proteinli) yod konsentratsiyasi ortadi, uning miqdorini aniqlash, qalqonsimon bez sekretor aktivligi ko‘rsatkichi sifatida diagnostik ahamiyatga ega bo‘ladi.

Markaziy nerv sistemasi, gipofiz va qalqonsimon bez orasida to‘g‘ridan-to‘g‘ri va aksari bog‘lanishlar mavjud bo‘lib, qalqonsimon bez gormonlari sintezi, hamda uni ishlab chiqarilishi, ular orqali boshqarib boriladi. Yod saqlovchi gormonlar miqdori ko‘payganda gipofizning tireotrop faoliyati pasayadi va aksincha, ular yetishmaganda - ortadi. Tireotrop gormon ishlanishining ortishi, nafaqat qalqonsimon bez faoliyatining ortishiga yoki pasayishiga, balki bezning diffuz yoki tugunsi-mon giperplaziyasiga ham olib keladi.

Tiroksin va triyodtironin inson organizmida kechadigan oksidlanish jarayonlarini rag‘batlantiradi, xujayra va to‘qimalarning normal o‘sishi uchun zarur bo‘lgan kislorod sarfini kuchaytiradi, tuz va suv almashinuvida muhim o‘rin tutadi, hamda oqsillar sintezini yaxshilaydi. Ular glyukoza va galaktozaning ichaklarda so‘rilishini, xujayralarda sarflanishini kuchay-tiradi, glikogen parchalanishini oshiradi, uning jigardagi miqdorini kamaytiradi, yog‘ almashinuviga jiddiy ta'sir ko‘rsatadi. Qalqonsimon bez gormoni tireokalsitonin - paraqalqonsimon bezlar gormoni bilan birgalikda organizmda kalsiy va fosfor moddalarining almashinuvini bevosita idora qilib turadi.

Qalqonsimon bezning shakli, o‘lchamlari, konsistensiyasi va harakatchan-ligi to‘g‘risidagi umumiy ma'lumotlarni, uni ob'ektiv ko‘zdan kechirish va bezni paypaslab ko‘rish orqali to‘plash mumkin. Bezni ko‘zdan kechirish buqoq bor yoki yo‘qligini, o‘zgarishning joylashgan o‘rnini (o‘ng yoki chap bo‘lagi, bo‘yni, «yashiringan» buqoq), yutish harakatlarida uning harakatchanligini, giperpla­ziya xarakterini (tugunsimon, diffuz buqoq), bo‘yin venalarining bo‘rtib chiqqanligini va qalqonsimon bez faoliyatining buzilishiga xos belgilar (bemorning notinch hatti-harakatlari, ko‘z simptomlari, barmoqlar titrashi, astenizatsiya va boshqalar) ni aniqlash imkonini beradi.

Paypaslab ko‘rishni ikki usulda bajarish mumkin:

a) bemor vrachga orqasini o‘girib, boshini oldinga va pastga bir oz engashtirib o‘tirgan holatda. Bu holatda bo‘yin mushaklari bo‘shashadi va bezni tekshirish osonlashadi. Har bir qo‘lning to‘rttala barmog‘i bez ustida joylashadi, bosh barmoqlar esa bo‘yinni orqa tomondan egallaydi;

b) bemor vrachga yuzma-yuz qarab o‘tiradi yoki tippatik turadi, bunda har bir qo‘lning to‘rttala barmog‘i bemor bo‘ynining yon tomonlarida joylashadi, ikkala bosh barmoq bilan bez paypaslab ko‘riladi.

Bemorda bezni paypaslash vaqtida bemordan yutinish harakatlarini qilish, boshni ko‘tarish yoki engashtirish so‘raladi.

Asosiy modda almashinuv jaroyonini o‘zgarish darajasini aniqlash, qalqonsimon bez faoliyatidagi buzilishlar diagnostikasida asosiy testlar-dan biri hisoblanadi. Bu usul, yutilgan kislorod va kar­bonat angidrit (SO2) gazlari miqdorini hisoblashga asoslangan bo‘lib, bilvosita kalori-metriya yordamida asosiy modda almashinuv jaroyoni darajasi aniqlanadi. Normada asosiy modda almashinuv o‘zgarishi ±10% ga teng bo‘ladi. Oqsilga bog‘langan yod (OBY) miqdorini aniqlash, qalqonsimon bezning haqiqiy funksional holatini aks ettiradi. Sog‘lom odamda, odatda OBY miqdori 3,5-7,5 mkg ni tashkil etadi.

Radioaktiv moddalar (J¹³¹ va b.) bilan tekshirish yod almashinuvi jaroyonining noorganik va organik bosqichlarini o‘rganish, yod va gormonlar ishlab chiqarilishining periferik bosqichi to‘g‘risida xulosa chiqarishga imkon yaratadi. Normada qalqonsimon bezda J¹³¹ yig‘ilishi 2 soatdan keyin 5-10% ni tashkil etsa, 24 soatdan keyin 20-30% ni tashkil etadi. Qalqonsi-mon bez faoliyati oshganda, bu ko‘rsatkichning miqdori birmuncha yuqori bo‘ladi. Ssintigrafiya qalqonsimon bez chegaralari va o‘lchamlarini aniqlash, o‘smasimon tuzilmalar, metastazlar yoki aberrant bez to‘qimasi borligini aniqlash imkonini beradi. Jumladan: tugunli buqoqda J¹³¹ ni qalqonsimon bezning ma'lum bo‘lagida ko‘p miqdorda yig‘ilishi (“issik tugun”) - uning funksio­nal giperaktivligidan dalolat beradi, to‘qimada preparat singmagan o‘choqlar (“sovuq tugun”) ning bo‘lishi - ko‘pincha uning xavfli tabiatidan yoki kista, kalsifikat, qon quyilishi yoki fibroz o‘zgarishlar borligidan darak beradi.

T₃ va T₄ gormonlarini radioimmun usullar yordami­da tekshiriladi. Ularning nisbatini va tireotrop gormonni tekshirish gipofiz va qalqonsimon bez faoliyati orasidagi bog‘lanishni aniqlashga yordam beradi.

Qalqonsimon bezni ultratovush yordamida tekshirish (skanerlash), noinvaziv tekshirish usullaridan biri bo‘lib, unda qalqonsimon bez giperplaziyasi darajasi, chegaralari, o‘lchamlari, tugunlar borligi, zichligi, boshqa a'zolar bilan nisbatini aniqlash imkoniyatini beradi. Odatda, J¹³¹ bilan radioaktiv tekshiruv o‘tkazib bo‘lmaganda (prerat yo‘qligi, bez yod saqlovchi preparatlar bilan blokada qilinganda), bu usulning qimmati yanada oshadi. Komp'yuter tomografiya tekshiruv usuli eng yangi usullardan hisoblanib, qalqonsimon bez chegaralarini va uning tarkibini aniq va ravshan ko‘rsatib beradi. Bu usul, ayniqsa bezning ko‘ks ortida joylashgan turlarida, uning chegaralari va boshqa to‘qimalarga munosabatini aniq ko‘rsatadi. Qalqonsimon bez saratoni (rak) ga shubha qilinganda yoki har qanday tugunli buqoqda, bez to‘qimasidan namuna olish (biopsiya), bizga qo‘shimcha ma'lumot beradi. Uni operatsiyaga qadar yoki operatsiya vaqtida bajarish lozim, chunki bu ma'lumotlar (biopsiya natijalari) ga tayanish, operatsiya hajmini kengaytirilishiga yoki davolashning keyingi bosqichi darajasini belgilashga zamin yaratadi.

Laringoskopiya, buqoq kasalligi bor bo‘lgan barcha bemorda, hatto tovush o‘zgarmagan taqdirda ham, o‘tkazilishi lozim bo‘lgan tekshiruv usulidir. Bunda patologik jarayonga, qaytuvchi nervlarning bez giperplaziyasiga aloqasini qay darajada ekanligini, bog‘liq holda yuzaga keladigan tovush bog‘lamlarining yashirin falajini aniqlash imkoniyatlarini beradi.
Endemik va sporadik buqoq

Buqoq - giperplaziya (yoki degenerativ) o‘zgarishlar oqibatida qalqonsi-mon bezning cheklangan yoki diffuz kattalashishi. Kelib chiqish sabablariga ko‘ra buqoq ikki turli bo‘ladi: endemik va sporadik.

Qalqonsimon bezning tug‘ma nuqsonlari,

Qalqonsimon bez jarohatlari,

Qalqonsimon bez yallig‘lanishi:

- tireoiditlar (Xoshimoto buqog‘i),

- strumitlar (Ridel buqog‘i).

Endemik buqoq:

- diffuz,

- tugunli,

- aralash.

Sporadik buqoq:

- diffuz,

- tugunli,

- aralash.

Diffuz toksik buqoq (Bazed kasalligi, tireotoksikoz),

Toksik adenoma (tugunli toksik buqoq),

Qalqonsimon bez o‘smalari:

- xavfsiz o‘smalar,

- xavfli o‘smalar.

Kattalalish darajasi bo‘yicha buqoq 6 darajadan iborat:

O daraja - bez ko‘rinmaydi yoki paypaslaganda bilinmaydi.

I daraja - bez ko‘rinmaydi, paypaslaganda qo‘lga seziladi va yutish harakatlarida ko‘rinadi.

II daraja - qalqonsimon bez yutinganda ko‘rinadi va qo‘lga yaxshi unnaydi, biroq bo‘yin shakli o‘zgarmagan bo‘ladi.

III daraja - bez ko‘zdan kechirilganda kattalashgani bilinadi, bo‘yin shakli o‘zgarib, yug‘onlashadi - «yo‘g‘on bo‘yin».

IV daraja - bo‘yin ko‘rinishini buzib turadigan aniq, yuzaga chiqqan buqoq ko‘rinadi.

V daraja - o‘lchamlari juda katta bo‘lgan bez ko‘rinadi, bu davrda bez qizilo‘ngach yoki traxeyani bosib, yutinish va nafas olishni qiyinlashtirib qo‘yadi.

Funksional holati bo‘yicha buqoqlar quyidagilarga bo‘linadi:

gipertireoid - qalqonsimon bez bez funksiyasi oshgan,

eutireoid - qalqonsimon bez bez funksiyasi buzilmagan,

gipotireoid - qalqonsimon bez funksiyasi pasaygan bo‘ladi.

Endemik buqoqning ham, sporadik buqoqning ham yetakchi belgilaridan biri - qalqonsimon bezning kattalashuvi hisoblanadi. Bez sohasini ko‘zdan kechirish va paypaslab ko‘rish qalqonsimon bez­ning qay darajada kattalash-ganligini aniqlashga imkon beradi.

Joylashuviga ko‘ra bo‘yinning old qismida, to‘sh ortida va til osti suyagi pastida joylashgan buqoq farqlanadi. Ko‘pchilik bemorlarda qalqonsimon bez faoliyati buzilmagan bo‘lsa-da, buqoq endemiyasi sezilarli bo‘lgan joylardagi kishilarda kasallik gipo- yoki gipertireoz belgilari bilan o‘tishi mumkin. Gipotireozli bemorlar odatda tashqi ta'sirlovchilar-ga reaksiyalari sekinlashgan, aqliy va jismoniy ish qobiliyati sustlashgan bo‘ladi. Bemorlar tabiatan bo‘shashgan, lanj, sovuqqa chidamsiz bo‘lib qoladilar. Tekshiruv natijalari: bradikardiya, reflekslarning pasaygan-ligini aniqlaydi. Tug‘ma gipotireozda, kretinizm belgilarining avj olishi kuzatilib, jismoniy hamda ruhiy rivojlanishdan keskin orqada qolish belgilari yaqqol ko‘zga tashlanadi.

Simptomlari: bemorlarda bo‘yin harakati birmuncha cheklangan bo‘ladi, ayniqsa, yoqa tugmasini qadayotganda yoki yuqori va pastga, o‘ng va chap tomonga qilinayotgan harakatlarda bo‘yin sohasida “o‘ng‘aysizlik” sezadilar, quruq yo‘tal bo‘ladi, tovush bo‘g‘iladi, nafas olish qiyinlashadi. Keyingi belgilardan biri traxeomalyasiya bilan bog‘liq bo‘lib, traxeya va xiqildoqda nerv idorasi (boshqarishi) buzilib, buqoqning muttasil bosib turishi oqibatida tra­xeya devorining yupqalashishi kuzatiladi. Nafas olish jaroyonining buzilishi - to‘sh ortidagi buqoqning ko‘p uchraydigan belgi-laridan biridir. Aksariyat (ayniqsa to‘sh ortidagi buqoqda), bemorlar tanani engashtirganda boshda og‘irlik sezishga shikoyat qiladilar. Bunday bemorlarni ko‘zdan kechirganda bo‘yin venalarining kengayganligini, ko‘krak qafasi devorining yuqori qismi sohasida o‘ziga xos “meduza boshi” tasviri-ni qayd qilish mumkin. Nafas olishningbuzilishi “buqoqqa xos yurak” kabi o‘zgarishlarga sabab bo‘ladi. Simpatik nerv tutamlarining ezilishi oqibati-da - Gorner simptomi (ptoz, mioz, enoftalm) paydo bo‘lishiga, ezilgan tarafdagi tana yarmida ter ajralishining kuchayishiga olib keladi.

Til osti suyagi pastida joylashgan buqoqda, xiqildoq usti qopqog‘i qisilishi oqibatida nafas olish jaroyoni buziladi. Ayniqsa buqoqning bir qismi qizilo‘ngach orqasida joylashganda yutish, boshni burish qiyinlashadi. Kontrast modda (VaSO4) yordamida qilinadigan rentgenologik tekshiruv aberrant buqoq sohasida bariyning ushlanib qolishini, qizilo‘ngachning oldinga tomon yoki lateral yo‘nalishda birmuncha surilganligini aniqlashga yordam beradi.

Aberrant buqoq - patologik kattalashgan qo‘shimcha qalqonsimon bez bo‘lib, ko‘pincha xavfli o‘smaga aylanishi mumkin. Qalqonsimon bez saratoni (rak) ning bo‘yin limfatik tugunlariga bergan metastazlarini, ba'zan aberrant buqoq bilan adashtiriladi.

Davolash: unchalik katta bo‘lmagan diffuz buqoqlarda tireoidin tayinlanadi. Traxeya, qizilo‘ngach va qon tomirlarni bosib yoki chetga surib qo‘yadigan katta diffuz buqoqda qalqonsimon bezni qisman yoki subtotal kesib olib tashlash (rezeksiya yoki ektomiya) ga to‘g‘ri keladi. Tugunli buqoqlarning hamma turlarida (25% gacha kuzatililishi mumkin bo‘lgan malignizatsiyani hisobga olib), albatta operatsiya qilinadi. Bunda qalqonsimon bez rezeksiyasi amalga oshirilib, shoshilinch gistologik tekshiruv o‘tkaziladi, hamda natijaga asoslangan holda muolajaga qo‘shimcha tadbirlar belgilanadi. Endemik buqoq profilaktikasida yod qo‘shilgan osh tuzi ishlatish, sanitariya-gigienik tadbirlar kompleksini ishlab chiqish alohida o‘rin tutadi.