| Davolash.
O‘kir pankreatitni patogenetik davolash, ya'ni asosiy davo tadbirlari patogenez konsepsiyasiga muvofiq kelishi kerak.
Ferment toksemiyaga qarshi kurashish uchun quyidagilardan foydalaniladi:
1) me'da suyuqligini aspiratsiya qilish va me'dani sodali sovuq eritma bilan yuvish (me'da suyuqligidagi xlorid kislota pankreatik sekretsiya stimulyatori xisoblanadi). Oddi sfinkteridagi spazmni yo‘qotish uchun atropin yuborish, me'da osti bezi gipotermiyasi, 4-5 kungacha sitostatiklar yuborish (5-ftoruratsil, ftorafur va boshqa pankreatik fermentlar ishlanishini to‘xtatadi) bez tashqi sekreter funksiyasini pasaytiradi; 2) spazmolitiklar yuborib ishlab chiqarilgan fermentlarning normal evakuatsiyasini ta'minlash; 3) qon o‘zaniga yoki qorin bo‘shlig‘iga tushgan fermentlarni yo‘qotish; ko‘krak limfatik yo‘lini limfosorbsiya bilan drenaj qilish, diurez stimulyasiyasi; qorin bo‘shlig‘ini drenajlash; 4) fermentlarni proteazlar ingibitorlari bilan (kontrikal, gordoks, salol va boshqa) aktivsizlantirish.
Og‘riqni yo‘qotish yoki kamaytirish uchun analgetiklar va spazmolitiklar (no-shpa, papaverin, platifillin) qo‘llanish zarur. Peridural blokada (orqa miya peridural bo‘shlig‘ini anestetiklar yuborib kateterlash) yaxshi samara beradi.
Suv-elektrolit balansini idora qilish, yurak faoliyatini normaga solish va toksikozni pasaytirish maqsadida 5-10% li glyukoza eritmalari, poliion eritmalar, poliglyukin plazmasi, gemodez qo‘llanish tayinlanadi. Kaliy preparatlari, yurak glikozidlari ko‘rsatmalar bo‘yicha tayinlanadi.
Antiferment terapiya. Proteazalar ingibitorlari bilan davolash. 1953 yilda Frea o‘tkir pankreatitni davolash uchun birinchi marta kallikrein inaktivatori - trasilol qo‘llagan. Xozirgi vaqtda boshqa ingibitorlar: kontrikal, gordoks, pantripin, iniprol, zimofen va boshqalar keng qo‘llanilyapti. Ingibitorlar ko‘p yil qo‘llanilishiga qaramay, ularning ta'sir mexanizmi, fazalari, qo‘shimcha ta'siri turrisida yagona fikr yo‘q. Ko‘p sonli tekshirishlarda proteazalarning ingibitorlari pankreonekrozda ro‘y-rost terapevtik samara berishi, zarbali dozalari bilan qo‘shma davolash esa pankreatogen toksemik asoratlardan o‘limni birmuncha pasaytirishi aniqlangan. Preparatni oddiy usullarda (mushak orasiga va venaga) yuborish me'da osti bezida va qorin bo‘shlig‘ida antiferment preparatlarning yuqori konsentratsiyasini ta'minlay olmaydi. Bunga preparatlarni qo‘shma usulda: venaga, regionar - arteriyaga, qorin pardasi ichiga, qorin pardasi orqasiga yuborilganda muvaffak bo‘linadi. Proteaza ingibitorlarining yuqori mahaliy konsentratsiyasi aktiv tripsinogenni bloklab qo‘yish, periatsinar bo‘shliqda tripsinning aktivsizlanishi va proteoliz regionar jaraenlarini to‘xtatib qo‘yishni, kininogenez va fibrinolizni ta'minlaydi.
Sitostatiklar bilan davolash. Oqsil sinteziga atsinoz xujayralari bilan ta'sir qilib sitostatiklar (5-ftoruratsil, ftorafur) me'da osti bezi ekzokrin funksiyasini to‘xtatish 70-yillarning II yarmida pankreonekrozda qo‘lanilgan. 5-ftoruratsil 500 ml fiziologik eritmada suyultirilib, sutkasiga bir marta 2-3 kun mobaynida 250-300 mg dozada yuboriladi. Preparat qorin aortasi stvoliga selektiv yuborilganda davolash eng ta'sirchan bo‘ladi. Kasallikning kechikkan muddatlarida sitostatiklarning davolash ta'sirchanligi juda ozligini ta'kidlab o‘tish zarur.
Detoksikatsiya. Pankreatogen toksemiya kasallikning birinchi davrida rivojlanadi. Agar bu davrda detoksikatsiya o‘tkazilmasa, ahvol jiddiylashadi, ingibitor to‘siq mexanizmlar izdan chiqadi, mahalliy patologik jarayon buziladi va uning avj olishi mikrotsirkulyasiya buzilishi va tomir ichida qon ivishi sindromi ta'siri ostida sodir bo‘ladi. O‘z vaqtida o‘tkazilgan detoksikatsion davolashgina patologik jarayonning bundan keyingi rivojini to‘xtatadi.
Detoksikatsiyaning ta'sirchan metodlaridan biri infuzion terapiyani organizmni suyuqlik bilan to‘yintirish (gemodilyusiya) va diurezni kuchaytirish bilan qo‘shib olib borishdan iborat. Gemodilyusiya va kuchaytirilgan diurez prinsiplari oddiy, hamma e'tirof qilgan prinsipdir. Diurez soatiga 25 ml dan pasayib ketganda kuchaytirilgan diurez tayinlanadi.
Ko‘krak limfatik yo‘lini tashqi drenaj qilish. O‘tkir pankreatitni davolash uchun bu metodni qo‘llanish patogenetik asoslangan. Pankreonekrozda jigar interstitsial bo‘shliqlari shishi va kompressiyasi, shuningdek mikrotsirkulyator buzilishlar sababli limfaga me'da osti bezi fermentlari va autoliz mahsulotlari ko‘p o‘ta boshlaydi, bunda uning toksinligi keskin ortadi. Limfaning toksinligi darajasi me'da osti bezi zararlanishining og‘ir-yengilligiga bog‘liq. Limfaning tashqariga chiqarilishi jarayonida, asosan dastlabki 2-3 sutka ichida uning toksinligi kamayadi. Bu davrda limfa bilan birga autoagressiv fermentlarning kattagina miqdori - lipaza va tripsin chiqariladi. Yog‘li nekrozda tashqi limfa drenaji Ayniqsa ro‘y-rost detoksikatsion natija beradi. Limfa bilan birga oqsillar, elektrolitlar yuqotilishi limfa oqib ketishining salbiy tomoni xisoblanadi.
So‘nggi yillarda klinik amaliyotga aktiv detoksikatsiya metodlari: limfosorbsiya (R. Panchenko, 1982) va gemosorbsiya (Yu. M. Lopuxin, 1975) jadallik bilan joriy qilindi.
Sorbentlar bilan tozalangan limfa reinfuziyasi tashqi drenajlar metodining keyingi rivoji bo‘lib xisoblanadi. Limfosorbsiyaga amalda monelik qiladgan dollar yo‘q, biroq uni qo‘llanish limforeya yuqori bo‘lganda yaxshi natija beradi.
Pankreonekrozda gemosorbsiya og‘ir endotoksikozda, pankreogen shok hodisalarida va jigar-buyrak yetishmovchiligida rivojlanadigan intoksikatsion psixozlarda qo‘llanilishi kerak.
Og‘ir pankreatik endotoksikozda plazmoferez o‘tqazishda yuqori davo natijasi olingan (A. M. Sazonov, 1984). Bu metodda vatanimizda ishlab chiqariladigan asbob yordamida limfa xaydalib (1-1,5 l gacha) donor plazmasi va albumin bilan aralashtiriladi. Plazmoferezning davo ta'siri plazma bilan birga ekzogen va endogen toksinlarni chiqarishdan iborat.
Laparoskopik drenajlash va qorin bo‘shliq perfuziyasi. Pankreatogen peritonit jadal kechadi, tez oshib boradigan intoksikatsiya, parenximatoz organlar distrofiyasi, gemodinamikaning og‘ir buzilishini keltirib chiqaradi. Peritonitga qarshi kurashning ta'sirchan chorasi ekssudatni aktiv xaydash, qorin bo‘shlig‘iga antiferment preparatlar, antibiotiklar yuborish xisoblanadi. Shu maqsadda pankreonekrozni eng ta'sirchan va bezarar davolash metodi qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenajlash, ayni vaqtda ekssudatni peritoneal dializ tipi bo‘yicha evakuasiya qilish hisoblanadi.
Pankreatogen peritonitni laparoskopiya metodi bilan davolash ikki bosqichdan - diagnostik va davolash bosqichidan iborat bo‘ladi. Diagnostik bosqichda pankreatit shakli, peritonit hodisalari bor-yo‘qligi aniqlanadi. Gemorragik ekssudat, steatonekroz dog‘lari va aseptik pankreatogen peritonit belgilari ikkinchi bosqich - qorin bo‘shlig‘ini qorin ichi perfuziyasi yoki infuziyasi o‘tqazish maqsadida drenajlash uchun asosiy ko‘rsatma hisoblanadi.
Arteriya ichi regionar infuzion terapiya (RIT). Bu usulni o‘tkazishga asosiy ko‘rsatma pankreonekroz kechishining avj olishi, peritonit va toksemik asoratlardir. RITni o‘tkazish uchun ishlatiladigan davo aralashmasi tarkibi: kontrikal - 60000 TB, geparin -2000 TB, reopoliglyukin - 400 mg, nikotinat kislota - 20 ml, novokain -2,5 g, izotonik natriy xlorid eritmasi yoki Ringer - Lokk eritmasi -1000 ml umumiy xajmgacha. Kateter rentgen televizion moslama nazorati ostida o‘rnatiladi. RIT ning asosiy davo vazifasi proteoliz va kininogenez jarayonlarini to‘xtatish, qon mikrotsirkulyasiyasining lokal va sistem buzilishlarini davolash, shuningdek markaziy gemodinamika buzilishlarini bartaraf qilishdan iborat. Shunga ko‘ra RIT pankreatogen shokni davolashda, pankreonekroz va fermentativ peritonit rivojlanishining oldini olishda birdan-bir usul xisoblanadi.
Me'da osti bezining lokal gipotermiyasi. O‘tkir pankreatitni davolash bo‘yicha tadbirlar kompleksiga me'da osti bezini qorin devori, me'da, yo‘g‘on ichak orqali sovutish yo‘li bilan gipotermiyani kiritadilar. Bunda haroratni anchagina pasaytirish bez to‘qimasida modda almashinuvi jarayonlarini susaytiradi, uning fermentativ funksiyasini va proteolitik fermentlar aktivligini kamaytiradi.
Bevosita lokal gipotermiyani operatsiyadan keyingi davrda, me'da osti beziga operatsiya vaqtida kiritilgan maxsus zond yordamida bajariladi. Bezda operatsiya o‘tkazilgandan keyin (drenaj, omentopeksiya, abdominizatsiya va b.) unga ikki bo‘shliqli naycha bilan ulangan maxsus tayyorlangan lateks ballon qo‘yiladi, uni chap qovur-alar ostidagi kesma orqali tashqariga chiqariladi. Me'da osti bezini 2-4 soatdan kuniga 3 marta muntazam sovutiladi. Ko‘pgina olimlar aytib o‘tilgan usulning afzalligi me'da osti bezini umumiy gipotermiya qilmay turib lokal sovitishdan iborat deb xisoblaydilar. Biroq, ular gipotermiyani amalga oshirish uchun maxsus xirurgik operatsiya o‘tqazishni tavsiya qilmaydilar.
O‘tkir pankreatitni xirurgik davolash. O‘tkir pankreatit quyidagicha xirurgik davo qilinadi: 1) o‘tkir pankreatit, uning destruktiv formalari; xoletsistit bilan birga uchraganda; 2) 36-48 soat mobaynida konservativ davolash naf bermaganda; 3) qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenaj qilib bo‘lmaydigan pankreatogen peritonitda; 4) o‘tkir pankreatit asoratlarida; charvi xaltasi abssessi, qorin pardasi orqasidagi kletchatka flegmonasida. O‘tkir pankreatitning destruktiv formalarini aniqlashda va davolashda laparoskopiyaning ahamiyati katta, o‘ning yordamida diagnozni aniqlash, o‘t chiqaruv yo‘llari gipertenziyasini aniqlash va laparoskop nazorati ostida teri orqali xoletsistostomiya o‘tqazish, biroq eng muximi - qorin bo‘shlig‘ini suyuqlik aspiratsiyasi uchun drenajlash (ferment toksemiyani kamaytirish), qorin bo‘shlig‘ini antibiotiklar va proteaza ingibitorlari bilan yuvish mumkin.
O‘tkir pankreatitni davolash kasallikning davriga asoslanadi.
Kasallikning fermentativ davrida bemorlarga bazis, antisekretor, detoksikatsion, immunostimullash, antibakterial davolash olib boriladi (1 jadval).
Oshqozon osti bezidagi destruktiv jarayonga nisbatan kasallikning fermentativ davrida davolash o‘ziga xos xususiyatlariga egadir.
O‘tkir shishli pankreatitda davolash bazis va antisekretor terapiyadan iborat.
Kichiko‘choqli pankreonekrozda konservativ terapiya quydagilardan iborat:
1. Oshqozon osti bezi faoliyatini bosish (ochlik, maxaliy gipotermiya, oshqozon zondlash va doimiy aspiratsiya, antisekretor terapiya – oktreotid, sandostatin).
2. Detoksikatsiya (plazmaferez; ko‘rsatmalarga asosan qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenajlash; vena ichiga infuziya va forsirlangan diurez).
3. Antifermentn terapiya – kontrikal, gordoks, trasilol.
4. Og‘riqni oldini olish (spazmolitiklar, analgetiklar, novokain blokadalar).
Kattao‘choqli pankreonekrozda bemorlarga antisekretor, detoksikatsion, antioksidant, antigipoksant, antiferment terapiya o‘tqiziladi. Agar bemor kech murojaat qilsa, kattao‘choqli pankreonekrozda antisekretor terapiya o‘tqazilmaydi, chunki pankreonekroz rivojlanib bo‘lgan va bu xolatda oshqozon osti bezi faolyatini bosishdan foyda yo‘q.
O‘tkir destruktiv pankreatitni reaktiv davrida davolash quydagilardan iborat: enteral zondli oziqlantirish, yuqorikaloriylik dieta; ichak normal florasini tiklash; yiringli asoratlarni oldini olish (antibiotiklar, immunokorreksiya); antioksidant va antigipoksantlar.
O‘tkir destruktiv pankreatit septik turida bemorlarga operativ davolanish ko‘rsatilgan.
O‘tkir pankreatitni xirurgik davolashda operatsiyalarning quyidagi tiplari qullaniladi: 1) charvi xaltasini drenajlash, 2) me'da osti bezi dumi va tanasini rezeksiya qilish, 3) pankreatektomiya.
Bizning mamlakatimizda yopik, operatsiyalar - charvi xaltasini drenaj qilib, peritoneal perfuziya, omentopankreatopeksiya, me'da osti bezi oldingi yuzasini katta charvi to‘plami bilan o‘rash eng ko‘p tarqalgan. Omentopankreatopeksiya jarayoning chegaralanishiga, me'da osti bezida qon ta'minoti yaxshilanishiga imkon beradi, nekroz bo‘lgan qismlarning bitishini tezlashtiradi. Bu usul yog‘li pankreonekrozning mayda va yirik o‘choqli yakka formalarida qo‘llanilishi kerak.
Katta va total nekrozlarda yiringli-septik asoratlarning oldini olish uchun erta o‘tqaziladigan radikal operatsiyalar: sekvestrektomiya, nekrektomiya, bez rezeksiyasi, pankreatektomiya eng istiqbolli xisoblanadi. Keyingi ikkita operatsiyani aktiv kompleks davolash natija bermagan, nekrotik jarayon esa tez avj olib borayotgan bemorlarda o‘tkazilgani yaxshi.
Sekvestrektomiya - nekrozlangan bez qismini jonsizlangan to‘qima chegarasida olib tashlash - o‘tmas yo‘l, digitoklaziya bilan bajarilishi mumkin va bunda qon oqmaydi.
Nekrektomiya - nekrozlangan bez qismini qon bilan ta'minlanadigan to‘qimalar chegarasida olib tashlash - o‘tkir yo‘l bilan bajariladi; bez to‘qimalari nekroz chegarasi bo‘ylab kesiladi va qonab turgan tomirlar qunt bilan tikiladi.
Me'da osti bezi rezeksiyasi - organning bir qismini bezning o‘zgarmagan to‘qimalari chegarasida ko‘ndalangiga kesib olib tashlash splenektomiya bilan o‘tishi yoki o‘tmasligi mumkin. Ko‘pincha me'da osti bezining korporokaudal rezeksiyasi taloqni olib tashlash bilan birga bajariladi, chunki odatda qorin pardasi ortidagi infiltratsiya bilan o‘tadigan pankreonekrozda taloq venasi trombozi bo‘ladi. Bundan tashqari, taloqni saqlab qolish uning tomirli oyog‘ini bez to‘qimasidan ajratish qiyinligidan operatsiyani mushkullashtiradi.
Radikal operatsiyalarda me'da osti bezi yuzasini va qorin bo‘shlig‘i bo‘limlarini drenaj qilish aloxida axamiyatga ega. Ko‘pgina olimlarning tajribasi shuni ko‘rsatadiki, operatsiya natijasi ko‘p jixatdan ekssudatni yaxshi evakuatsiya qilishga va operatsiya qilingan joyni doimiy yuvib turishga bog‘liq. Me'da osti bezi rezeksiyasidan keyin qorin bo‘shlig‘ida drenajlarni eng qulay joylashtirishni V. S. Zemskov taklif etgan.
Pankreonekrozda pankreatoduodenal rezeksiya nixoyatda kam qo‘llaniladi. Uni Sovet Ittifokida A. A. Shalimov (1979) o‘n ikki barmoq ichak devori destruksiyasi bilan o‘tgan total pankreonekrozli bemorlarda birinchi marta muvaffakiyatli qo‘llagan.
| 