Inntektssikringsordningene kan bidra til medikalisering

Inntektssikringsordningene kan bidra til medikalisering

Medikalisering kan innebære at arbeidsledighet blir gjort til et helseproblem, der den enkelte og omgivelsene får en forståelse av at problemer på flere livsområder har medisinske årsaksforhold som kan behandles av helsevesenet. En diagnose og en langvarig helseytelse kan påvirke brukerens selvforståelse og omgivelsenes oppfatning av personen; «problemer på arbeidsmarkedet kan da lett oversettes til å bli helseproblemer hos den enkelte» (Grødem m.fl. 2014).

Det er flere årsaker til økningen i antall unge mottakere av arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. En av årsakene er som nevnt at det har vært en økning i andelen som blir uføretrygdede som 18-åringer, blant annet fordi flere barn med alvorlige helseproblemer når voksen alder. Blant de som har fått innvilget uføretrygd før fylte 20 år, er psykisk utviklingshemming, medfødte misdannelser og kromosomavvik de viktigste medisinske årsakene. Disse diagnosene utgjorde 57 prosent i 2015. Som det framgår av forrige avsnitt forklarer imidlertid dette bare en mindre del av økningen i andelen av 29-åringene som mottar arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd.

Ut over dette er det ikke grunn til å anta at økningen skyldes at helsetilstanden i befolkningen generelt har blitt dårligere de seneste tiårene. Det er derimot indikasjoner på det motsatte, for eksempel økt levealder. Mange sykdommer kan også behandles mer effektivt og med bedre resultat.

Blant mottakere av arbeidsavklaringspenger i aldersgruppen 18–29 år hadde 70 prosent en psykisk lidelse i 2018. For uføre er siste diagnoseoversikt fra 2015. Da hadde 63 prosent av de uføre i aldersgruppen 18–29 år en psykisk lidelse. Andelene er høyere enn i eldre aldersgrupper, og andelene har økt i likhet med andelene for hele befolkningen.

I Sintefs evaluering av arbeidsavklaringspenger fra 2015 (Mandal m.fl. 2015) pekes det på at innføringen av arbeidsavklaringspenger medførte at nye grupper oppfyller vilkårene sammenlignet med de tre forutgående ordningene (dvs. attføringspenger, rehabiliteringspenger og tidsbegrenset uførestønad). Blant annet gjelder dette unge mennesker uten opptjent inntektsgrunnlag, og uten forutgående sykepengerettigheter, som kan komme inn på ordningen uten karenstid. Andre analyser underbygger at dette har funnet sted (for eksempel Kann og Kristoffersen 2015 og Kann m.fl. 2016a). Sintef peker på at unge som mottar arbeidsavklaringspenger ofte har en diffus eller sammensatt problematikk som er vanskelig å diagnostisere, og at de unge i mange tilfeller får en psykisk diagnose. Sintef mener det ofte handler om psykiske symptomer, mestringsproblemer, sosiale problemer og dårlig selvtillit. Langeland m.fl. (2016) peker på at statistikkgrupperingen lettere psykiske lidelser ofte er rent symptombaserte diagnoser, og at det er en gråsone for hva som kan anses som nedsatt arbeidsevne med «sykdom, skade eller lyte» som vesentlig medvirkende årsak, og hva som er nedsatt arbeidsevne av andre, ikke-medisinske grunner.

Folkehelseinstituttet (2016) finner at det har vært en vekst i psykiske plager blant unge. Ifølge Folkehelseinstituttet er det uklart om utviklingen speiler at ungdom er blitt sykere generelt, eller om det også skyldes en økt tendens til å diagnostisere mer generelle mestringsproblemer knyttet til forhold som frafall fra skole, sosial mistilpasning og rus.

Det er isolert sett bra at helseplager diagnostiseres, og at riktig medisinsk behandling dermed kan gis. Problemet er at det i mange tilfeller kan føre til fokus på helsemessige begrensninger framfor muligheter med tanke på arbeid. En stor del av de som i dag mottar midlertidige ytelser som sykepenger og arbeidsavklaringspenger, har lidelser som best kan behandles kombinert med arbeid. Arbeid kan i mange tilfeller være helsefremmende.

Selv om inngangskriteriet til arbeidsavklaringspenger nylig ble presisert til å gjelde personer der helseproblemer er en vesentlig medvirkende årsak til den nedsatte arbeidsevnen, er det grunn til å tro at dagens ordning også rommer mange unge som primært har andre utfordringer.

Det er flere faktorer som bidrar til medikalisering, der unge med svak tilknytning til arbeidslivet kommer inn på en helserelatert ytelse, først og fremst arbeidsavklaringspenger. En årsak er at mangel på arbeid i seg selv kan være sykeliggjørende, slik at noe som kan begynne som en ledighetssituasjon, utvikler seg til et helseproblem. En annen årsak er at arbeidsavklaringspenger gjerne gir høyere inntekt enn andre mulige ytelser for unge, eller at det kan være det eneste alternativet utenom økonomisk sosialhjelp.

Det er mange ulike medisinske problemer som er forenlige med å være i arbeid. Ettersom det er et krav om sykmelding eller legeerklæring for å få en helserelatert ytelse, har mottakerne av disse ytelsene per definisjon et dokumentert helseproblem. Helseproblemer utelukker imidlertid ikke muligheten til helt eller delvis å være i arbeid. Legeerklæringen skal derfor også inneholde en medisinsk vurdering av arbeids- og funksjonsevnen. Denne vurderingen inngår som en del av arbeidsevnevurderingen, som er obligatorisk for å få innvilget arbeidsavklaringspenger.

Ved innføringen av arbeidsavklaringspenger i 2010 økte andelen nye mottakere som ikke kom fra sykepenger betydelig, og den har økt ytterligere de påfølgende årene. Andelen var om lag 30 prosent ved utgangen av 2009 og 43 prosent ved utgangen av 2018. Blant unge under 30 år var det 78 prosent som ikke kom fra sykepenger ved utgangen av 2018, en økning fra 67 prosent i 2011. Se også omtale under avsnitt 6.4.

I de tilfeller der 100 prosent uføretrygd innvilges for en 18-åring, er det sjelden at arbeidsevnen bedres slik at den uføretrygdede etter hvert kan forsørge seg selv ved eget arbeid i et ordinært arbeidsliv. Også blant unge som kommer over på uføretrygd etter først å ha mottatt arbeidsavklaringspenger, er det erfaringsmessig få som kommer tilbake til arbeid. Økt andel uføre i yngre aldersgrupper vil derfor over tid forplante seg oppover i aldersfordelingen, og isolert sett trekke i retning av en høyere andel uføre i befolkningen.

Fevang m.fl. (2016) finner at det har skjedd en utvikling i retning av at personer som tidligere ville fått dagpenger eller økonomisk sosialhjelp, i større grad får arbeidsavklaringspenger (eller en av forløperne før 2010). Ifølge forfatterne foreligger det en uforklart økning i andelen av nye ytelsesmottakere som starter på arbeidsavklaringspenger, og en uforklart reduksjon i andelen av nye ytelsesmottakere som starter på dagpenger, i perioden fra 1993 til 2007. Med forbehold om at det kan ha skjedd en forverring av helsetilstand på individnivå, tolker Fevang m.fl. disse uforklarte endringene som en vridning i ytelsestildeling fra dagpenger og økonomisk sosialhjelp til arbeidsavklaringspenger over perioden. Noe av vridingen fra dagpenger til arbeidsavklaringspenger kan ha vært drevet av endrede konjunkturforhold. Når det kontrolleres for dette, finner de fortsatt en vridning mellom ytelsene, men noe svakere.

Arbeids- og velferdsdirektoratet (2017) har også påpekt at arbeidsavklaringspenger i noen grad erstatter sosialhjelp og kvalifiseringsprogrammet som fattigdomsreduserende tiltak og økonomisk sikkerhetsnett.

Utformingen av inntektssikringsordningene kan i flere sammenhenger trekke i retning av medikalisering.

Mistrivsel, samarbeidsproblemer og konflikter på arbeidsplassen kan være belastende, og kan over tid utvikle seg til et helseproblem. Det kan i slike situasjoner være nærliggende å benytte muligheten til sykmelding, selv om helsetilstanden i seg selv ikke nødvendigvis er uforenlig med å være i arbeid. I mange tilfeller vil dette på kort sikt være kostnadsfritt for den enkelte. Et lengre sykefravær kan imidlertid ha negative virkninger for deltakelsen i arbeidslivet, som arbeidstakeren for sent tar innover seg. Tilsvarende kan utformingen av sykepengeordningen bidra til at arbeidsgivere legger for liten vekt på forebyggende arbeidsmiljøtiltak. Sykepengeordningen drøftes nærmere i kapittel 7.

For unge som ikke finner jobb, vil arbeidsavklaringspenger gjerne være det økonomisk gunstigste alternativet. Det gir noe høyere og mer varig inntekt enn dagpenger. For personer uten rett til dagpenger, vil det i mange tilfeller være det eneste alternativet utenom økonomisk sosialhjelp. For saksbehandleren i NAV kan mangelen på like gode alternative ytelser gjøre det vanskelig å ikke innvilge en helserelatert ytelse. For kommunen gir det besparelser dersom marginale grupper mottar arbeidsavklaringspenger finansiert av staten framfor en kommunal ytelse.

Enkelte typer tiltak er mer tilgjengelig for personer med nedsatt arbeidsevne, herunder mottakere av arbeidsavklaringspenger, enn for ordinære arbeidssøkere. Utdanning som tiltak er for eksempel lettere å få for de med nedsatt arbeidsevne, se kapittel 10. Det kan også bidra til at for mange søker seg mot en helserelatert ytelse.

Arbeidsevnevurderingene i NAV har en sentral plass i beslutningsgrunnlaget for vedtak om arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Disse vurderingene er mer helhetlige og relasjonelle enn legeerklæringene, i den forstand at brukerens arbeidsevne blir vurdert mot mulighetene i arbeidsmarkedet. I en slik prosess kan det blant annet avdekkes om personen primært har et helse- eller et kompetanseproblem. I mange tilfeller er det likevel vanskelig å skille mellom slike årsaksforhold, særlig for personer som mangler arbeidserfaring eller har vært lenge ute av arbeidslivet. Mye tyder på at arbeidsevnevurderingene i praksis har fått et for stort fokus på helsemessige begrensninger, og at de er for lite arbeidsrettet. Kapittel 11 omtaler arbeidsevnevurderingene nærmere.

Studier tyder på at å motta en helserelatert ytelse kan svekke mulighetene for senere tilknytning til arbeidslivet, sammenlignet med å motta en annen ytelse: «Å sette en diagnose kan gi en form for innlåsing i trygdesystemet på noe som i realiteten er et inntekts- eller arbeidsledighetsproblem» (Kann m.fl. 2016a).

Schreiner (2016) undersøker effekten på tilknytningen til arbeidsmarkedet av at unge personer får arbeidsavklaringspenger i stedet for dagpenger eller økonomisk sosialhjelp. Studien utnytter at tilbøyeligheten til å tildele arbeidsavklaringspenger (og de tidligere ytelsene) har økt over tid, og at denne utviklingen har vært sterkere i noen kommuner enn i andre. Resultatene antyder at inntektssikringssystemet gjennom de siste to tiårene har bidratt til en medikalisering av unge personer til arbeidsavklaringspenger. Ifølge studien har dette bidratt til en reduksjon i senere deltakelse i arbeidsmarkedet, og økt sannsynlighet for å bli uføretrygdet. Det samsvarer med evalueringer fra Danmark som tyder på at å få innvilget en helserelatert ytelse istedenfor andre ytelser reduserer den senere tilknytningen til arbeidslivet og utdanningssystemet (Philip m.fl. 2016).

Problemstillinger knyttet til inntektssikring for unge under 30 år

Unge under 30 år har potensielt et langt arbeidsliv foran seg. Tapet er derfor stort både for den enkelte og for samfunnet, dersom personer allerede fra ung alder blir stående varig utenfor arbeidslivet.

Regelverket for ulike inntektssikringsordninger er i hovedsak det samme for alle voksne mellom 18 og 67 år, uavhengig av alder. Det er noen unntak der unge kan få lavere minsteytelser, eller at størrelsen på minsteytelsen er høyere for de som blir syke i ung alder. Hovedbildet er likevel at regelverket er det samme uavhengig av alder. De fleste unge har lav eller ingen arbeidsinntekt. På grunn av minsteytelser i trygdeordningene, kan ytelsene bli høye sammenlignet med tidligere inntekt.

Figur 6.2 viser at i aldersgruppen 18–24 år er inntektsnivået betydelig høyere for personer som mottar trygd hele året enn for de som ikke mottar trygd. Medianinntekten for trygdemottakere i denne aldersgruppen er rundt 30 prosent høyere enn medianinntekten for de uten trygd. Dette gjelder selv om vi her bruker et utvidet inntektsbegrep som inkluderer studielån i tillegg til trygdeytelser, sosialhjelp og andre inntekter, for i størst mulig grad inkludere alle midler som er til disposisjon.

Det høye inntektsnivået for unge helårsmottakere av trygd sammenlignet med unge som ikke mottar trygd, står i kontrast til situasjonen i de øvrige aldersgruppene, der medianinntekten for trygdemottakere typisk ligger 30–40 prosent under medianinntekten for personer uten trygd i samme aldersgruppe.

[:figur:figX-X.jpg]

1. 
   Inntekt for personer som mottar trygd gjennom hele året vs. de som ikke mottar trygd, etter alder. 18–66 år. Inntekt i tusen kroner. 2016
   

Statistisk sentralbyrå

Figuren viser også inntekt i 3. desil for personer som ikke mottar trygd. 3. desil er gjennomsnittsinntekten av de 20 til 30 prosent laveste inntektene. Inntekt i 3. desil er et egnet referansepunkt for trygdeytelsene, fordi dette inntektsnivået tilsvarer medianinntekten for helårsmottakere av trygd, dersom vi ser på hele befolkningen i aldersgruppen 18–66 år. Figur 6.2 viser at det er store forskjeller mellom ulike aldersgrupper. For aldersgruppene over 30 år ligger medianinntekten for helårsmottakere av trygd typisk 10–20 prosent lavere enn inntekten for ikke-mottakere av trygd i 3. desil. For aldersgruppen 18–24 år ligger derimot medianinntekten for trygdemottakere nærmere tre ganger så høyt som inntekten for ikke-mottakere av trygd i 3. desil i samme aldergruppe.

I figur 6.3 er tallene brutt ned på ettårig alder. Det framgår at for unge under 22 år har helårs trygdemottakere i gjennomsnitt høyere inntekt enn de som ikke mottar trygd. For alle ettårsgruppene under 28 år er medianinntekten for trygdemottakere høyere enn inntekten i 3. desil for ikke-mottakere av trygd.

En sentral årsak til at unge trygdemottakere har høye inntekter sammenlignet med andre i samme aldersgruppe, er nivået på minsteytelsen i inntektssikringsordningene. For unge under 30, og særlig under 25 år, er minsteytelsen høy sammenlignet med medianinntekten. En person på 21 år som mottar uføretrygd på minstenivå, vil dermed ha langt høyere inntekt enn medianinntekten for 21-åringer. For voksne over 30 år er trygdeytelsene lave i forhold til medianinntekten.

[:figur:figX-X.jpg]

2. 
   Inntekt for personer som mottar trygd gjennom hele året vs. de som ikke mottar trygd, etter alder. 18–29 år. Inntekt i tusen kroner. 2016
   

Statistisk sentralbyrå

Det er flere grunner til at trygdeytelsene for unge bør ses i sammenheng med inntektsnivået for andre personer i samme aldersgruppe. En viktig grunn er økonomiske insentiver. Inntektsnivået for andre personer i samme aldersgruppe gir et bilde av hva en trygdemottaker kan regne med å disponere dersom han eller hun ikke mottar trygd. Figur 6.2–6.3 tyder dermed på at unge trygdemottakere gjennomgående vil komme betydelig bedre ut økonomisk på kort sikt ved å være trygdet enn dersom de ikke mottok trygd. Det gir en uheldig insentivvirkning som trolig bidrar til at flere blir trygdet. Samtidig er det på lang sikt betydelige gevinster ved å være i arbeid framfor å motta trygd, se avsnitt 5.5.

En annen viktig grunn til å sammenligne trygdeytelsene med inntektsnivået for andre i samme aldersgruppe er at fattigdom i et rikt land som Norge i stor grad er et relativt begrep. I en slik sammenheng er det rimelig å sammenligne inntektsnivået med andre i samme aldersgruppe, både fordi dette ofte vil være den sosiale omgangskretsen, og fordi personer på samme alder er et naturlig referansepunkt. For unge kan en sammenligning av inntekt mellom trygdemottakere og andre gi inntrykk av at trygdeytelsene er sjenerøse og gunstige sett i forhold til alternativet. Selv om de fleste nok vet at realitetene for noe eldre aldersgrupper er en annen, som vist i figur 6.2, kan en slik sammenligning likevel bidra til at flere mottar trygd.

Disse argumentene taler for at minstenivået i inntektssikringsordningene bør reduseres for unge mottakere, slik at man i større grad unngår at unge personer får høyere inntekt gjennom trygd enn de ville fått dersom de ikke hadde de helseproblemene som gir rett til trygd. Innsparingene ved reduserte trygdeytelser bør først og fremst brukes for å bedre oppfølging og tiltak for unge som står i fare for å bli trygdet, med sikte på å redusere antall unge trygdemottakere.

I Danmark mottar sosialhjelpsmottakere under 30 år uten fagbrev eller høyere utdanning en lavere sats enn andre sosialhjelpsmottakere, se kapittel 5. Satsen tilsvarer ordinær utdanningsstøtte, og formålet er å stimulere unge til å studere og tilegne seg en kompetanse som vil gjøre dem mer attraktive i arbeidsmarkedet.

Figur 6.4 viser studiestøtte og minsteytelser i ulike inntektssikringsordninger for en enslig person uten barn, og figuren bekrefter bildet om at trygdeordningene gir høye ytelser sammenlignet med studiestøtten.

[:figur:figX-X.jpg]

3. 
   Studiestøtte og minsteytelser i ulike inntektssikringsordninger for en enslig person uten barn. Tusen kroner
   

Studiestøtten fra Lånekassen er relativt lav sammenlignet med de ulike minsteytelsene. Likevel viser statistikk fra Statistisk sentralbyrå at studenter og trygdemottakere for alle aldersgrupper under 30 år har om lag like høye inntekter, inkludert studiestøtte.⁹ Dette skyldes at studenter ofte jobber ved siden av studiene. En betydelig del av det som angis som inntekt for studentene i denne sammenheng, er imidlertid studielån som skal tilbakebetales.

De medisinske inngangskravene i de helserelaterte ytelsene (sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd) kan ha motstridende effekter for sysselsettingen. Medisinske inngangsvilkår begrenser adgangen til disse ordningene, og det kan bidra til flere av de som har mulighet, orienterer seg mot arbeid framfor mottak av ytelser. På den annen side er det også en problemstilling at ytelsene som kan være lettest tilgjengelig for en del unge uten arbeidserfaring, og som har de høyeste utbetalingene og lengst varighet, også har helsemessige inngangsvilkår. Det kan bidra til sykeliggjøring og fokus på begrensninger framfor muligheter.

Problemer knyttet til sykeliggjøring og fokus på helsemessige begrensninger kunne reduseres ved å gjøre andre ordninger, som ikke krever en medisinsk diagnose, mer sjenerøse eller lettere tilgjengelige. Faren er imidlertid at selv om slike mer sjenerøse ordninger isolert sett løser noen utfordringer knyttet til medikalisering, kan det skape nye utfordringer. Spesielt er det en fare for at flere unge samlet sett vil motta en ytelse fra NAV. Unge utenfor arbeid eller utdanning er en sammensatt gruppe, som spenner fra arbeidsledige som står relativt nær arbeidsmarkedet, men som mangler annen inntektssikring mens de søker jobb, til personer med vesentlig nedsatt arbeidsevne. Dersom det gis mer sjenerøse ytelser i ordninger med mindre strenge inngangsvilkår, kan det medføre at unge som i dag kommer relativt raskt i arbeid, i stedet blir værende lenger på ulike ordninger i NAV.

Etter ekspertgruppens vurdering er det betydelig risiko knyttet til å åpne opp for bedre inntektssikring med ingen eller lave krav til aktiv deltakelse for grupper som ikke fyller inngangsvilkårene for arbeidsavklaringspenger. Det er fortsatt hensiktsmessig med egne ordninger med medisinske inngangskrav.

Mange som får innvilget arbeidsavklaringspenger i ung alder, sliter med lettere psykiske lidelser, diffuse plager og andre sammensatte problemer. For denne gruppen bør både oppfølgingen og krav til aktivitet være arbeidsrettet. Selv om oppfølgingen av brukere i utgangspunktet skal være uavhengig av ytelsen, er det i praksis stor forskjell på oppfølgingen og aktivitetskravene i de ulike ytelsene. At arbeidsavklaringspenger er rettet mot personer med helseproblemer påvirker trolig oppfølgingsregimet og aktivitetskravene i ordningen. Ekspertgruppen mener at de kommunale ytelsene økonomisk sosialhjelp og kvalifiseringsstønad, i tillegg til tiltakspenger, med tilhørende aktivitet er mer egnet for en stor gruppe unge som i dag mottar arbeidsavklaringspenger.

Etter ekspertgruppens mening er det for mange unge som kommer inn på arbeidsavklaringspenger, og det svekker denne gruppens muligheter i arbeidsmarkedet. Vi foreslår derfor endringer i regelverket for arbeidsavklaringspenger som vil gjøre denne ordningen mindre attraktiv for unge mennesker, se avsnitt 6.3 og 6.4. Det er grunn til å forvente at disse endringene vil bidra til å begrense antallet unge mottakere. Dette vil trolig motsvares av at noen flere vil kunne motta tiltakspenger, kvalifiseringsstønad eller økonomisk sosialhjelp. Sterkere økonomiske insentiver vil også kunne bidra til at flere kommer raskere i ordinær utdanning eller arbeid.

At noen flere unge ledes i retning av kvalifiseringsprogrammet eller deltakelse på arbeidsmarkedstiltak med tiltakspenger framfor arbeidsavklaringspenger, vil være en ønsket utvikling. Det fordrer økte ressurser til oppfølging og tiltak, se kapittel 10. Flere unge kan da få en inntektssikring mens de får ulike former for bistand fra NAV, uten å gå veien om en medisinsk diagnose.

Hovedstrategien for at færre unge skal komme inn i en helserelatert ytelse og bli stående varig utenfor arbeidsmarkedet er å kombinere innstrammingene i arbeidsavklaringspengeordningen som foreslås i avsnitt 6.3–6.5 nedenfor med økte ressurser til tiltak og oppfølging for målgruppen. Bedre økonomiske insentiver og bedre oppfølging vil føre til at flere unge kan komme raskere i arbeid eller utdanning.

3. 
   
   Download 0,49 Mb.